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Peer Review

Qualitätsindikatoren

Hauptindikatoren 1 - 10

Nummer Hauptindikatoren 1-10
I Tägliche multiprofessionelle und interdisziplinäre klinische Visite mit Dokumentation von Tageszielen
II Management von Sedierung, Analgesie und Delir
III Patientenadaptierte Beatmung (bei schwerem Lungenversagen)
IV Frühzeitige Entwöhnung von einer invasiven Beatmung (Weaning)
V Überwachung der Maßnahmen zur Infektionsprävention
VI Maßnahmen zum Infektionsmanagement
VII Patientenadaptierte klinische Ernährung
VIII Strukturierte Kommunikation mit Patienten und Angehörigen
IX Frühmobilisation
X Leitung der Intensivstation

link iconHier können Sie alle Hauptindikatoren mit Literaturhinweisen als PDF herunterladen


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Hauptindikator I

Tägliche multiprofessionelle und interdisziplinäre Visite mit Dokumentation von Tageszielen

Größenordnung

Risiko und Effektivität

Art des Indikators

Prozess

Begründung

Die tägliche multiprofessionelle und interdisziplinäre Visite verbessert die Kommunikation der an der Behandlung beteiligten Professionen auf einer Intensivstation. Von besonderer Bedeutung ist dabei die schriftliche Dokumentation der Tagesziele für jeden Patienten. Die Festlegung von täglichen (kurzfristigen) und längerfristigen Zielen soll zur effektiveren Umsetzung geplanter Maßnahmen unter Berücksichtigung der Therapieziele führen und somit die Behandlungsqualität verbessern. An der Schnittstelle “Übergabe und Visite” besteht durch mangelhaft strukturierte Durchführung und Dokumentation der Patientenübergabe das Risiko von Informationsverlusten und dadurch Qualitätsverlusten.

PICO

Die Durchführung einer täglichen, multiprofessionellen und interdisziplinären Visite mit Dokumentation von Tageszielen verbessert die Kommunikation unter den beteiligten Personen und verbessert das Behandlungsergebnis im Vergleich zu einer unstrukturierten Visite

Qualitätsziel

Durchdringung des täglichen Ablaufs auf einer Intensivstation mit vorgegebenen Tageszielen und Durchführung einer multidisziplinären Visite.

Prozessqualität Zähler

Tägliche Visiten mit Tageszielfestlegung, die nachvollziehbar dokumentiert sind

Nenner

Alle Behandlungstage eines Patienten auf der Intensivstation

Erklärung der Terminologie

Visite:

Tägliche interprofessionelle und – je nach Behandlungsspektrum der Intensivstation – auch interdisziplinäre Fallbesprechung unter Anwesenheit mindestens eines Entscheidungsträgers (Leiter der Intensivstation bzw. vertretender Oberarzt/FA mit ZB Intensivmedizin). Visiten auf Intensivstationen sollen bettseitig allen beteiligten Professionen einen Informationsfluss im Kontext des klinischen Bildes der Patienten ermöglichen.

Tagesziele:

Die Festlegung der Tagesziele bei der Visite sollte unter Einbeziehung der beteiligten Professionen und Disziplinen indikationsbezogen erfolgen.
Bei der Festlegung von täglichen Zielen sollten folgende Punkte Beachtung finden:

  • Abstimmen der Kommunikation (Konsile / Angehörige / weiterbehandelnde Einrichtungen) (vgl. QI VIII)
  • Re-Evaluation der Therapieziele / Therapiezieländerung / ethische Entscheidungen
  • Analgesie, Sedierung und Delirprävention und -management
  • Beatmung / Weaning / SAT/SBT (vgl. QI III/IV)
  • Kreislauf / Flüssigkeitshaushalt
  • Ernährung (vgl. QI VII)
  • Infektionsmanagement (vgl. QI V/VI)
  • Festlegung von Präventionsmaßnahmen (Antikoagulation / Dekubitus / Magenschutz / frühe Mobilisation / spezielle Physiotherapie-Maßnahmen)
  • Geplante Maßnahmen (diagnostisch / therapeutisch); haben diese eine Konsequenz in der Behandlung des Patienten?
  • Abstimmen der Medikation

Dokumentation:

Je mehr Professionen oder Disziplinen an der Behandlung des Patienten beteiligt sind, desto schwerer wird es, die Beteiligten synchron zu einer Visite zu vereinen. Daher gewinnen schriftliche Festlegungen an Bedeutung, um den Informationsfluss interprofessionell und integrativ zu garantieren. Änderungen bei den Zielfestlegungen werden durch die Verschriftlichung ebenfalls ermöglicht, weil zu diskutierende Punkte von den dokumentierten Beteiligten aufgegriffen werden können.
Der kommunikationsverbessernde Effekt einer gemeinsamen multiprofessionell bzw. interdisziplinär gelebten Visitenkultur kann durch Dokumentationsvorlagen der Intensivstation unterstützt werden, indem in den Tageskurven ein definierter Bereich zur Dokumentation von Tageszielen genutzt wird. Die Bewertung anstehender Maßnahmen unter Berücksichtigung des Patientenwillens dient der integrativen und gezielten Behandlung.
Gelenkte Checklisten mit spezifischen Items bzw. Bundles haben sich bei der Umsetzung von Tageszielen in Studien bewährt. Checklisten allein führen jedoch nicht zur Verbesserung der Patientensicherheit.

Datenquelle

Patientenakte, PDMS
Abfrage: Peer Review

Richtwert

90% korrekt dokumentierte Visiten

Evidenzgrad

Expertenkonsens

QUALIFY

Fakultative Bewertung

Beteiligte

R. Wildenauer, A. Brinkmann, A. Markewitz, M. Assenheimer

Interessenkonflikte

Siehe Anhang

Literatur

(1-11)

Zusatzinformationen

·Validierte Tagesziele/Items:

  1. Schmerzmanagement
  2. SBT – SAT
  3. Analgesie – Sedierung
  4. Delirprävention und -management
  5. Frühe Mobilisierung – Physiotherapie
  6. Einbeziehung der Familie

·TRIKK: 5 Leitfragen, welche während der Visite einfach abgearbeitet werden können - Leitfaden zur Berücksichtigung des Patientenwillens (Akronym):

  • (T) formuliere das Therapieziel 
  • (R) Re-evaluiere das Therapieziel regelmäßig 
  • (I) Gibt es eine geeignete Indikation 
  • (K) hat die geplante Prozedur eine Konsequenz und dient dem Therapieziel 
  • (K) gibt es einen Konsens des Patienten für die aktuelle oder geplante Behandlung? 
Hauptindikator II

Management von Sedierung, Analgesie und Delir

Größenordnung

Risiko und Effektivität

Art des Indikators

Struktur, Prozess

Begründung

Eine inadäquate Sedierung (Übersedierung oder Untersedierung), eine inadäquate Analgesie und ein unbehandeltes Delir verursachen eine Steigerung von Morbidität, Letalität sowie des Ressourcenverbrauchs. Ein multimodales Konzept zum Management von Analgesie, Sedierung und Delir soll als Standard auf jeder Intensivstation vorhanden sein. Die regelmäßige Überwachung von Sedierungstiefe und Analgesiequalität sowie Nutzung von Instrumenten zur Erkennung eines Delirs sind die Voraussetzung für die Umsetzung eines solchen Konzeptes.
Der Indikator II ist jeweils für das Management von Sedierung, Analgesie und Delir aufgeteilt.
Erfassung der Struktur: Sind SOPs vorhanden, die alle drei Punkte (Sedierung, Analgesie und Delir) erfassen?
Erfassung des Prozesses: Es soll einmal pro Schicht jeweils für die Bereiche Analgesie, Sedierung und Delir ein validierter Scorewert erhoben werden. Da die Erfassung nur geringen technischen und zeitlichen Aufwand darstellt ist maximal ein fehlender Wert ggf. zu rechtfertigen. Der Richtwert wurde dementsprechend angepasst.
Optionale Messung der Ergebnisqualität (Hierzu wird mindestens einmal im Jahr eine IST-Analyse empfohlen, Kliniken mit PDMS können auch kürzere Intervalle durchführen.)

  1. Sedierung (Zeiten ohne Sedierung; Zeiten im Zielbereich +/-1)
  2. Analgesie (Anteil der Schmerzfreiheit)

Delir (z. B. Beurteilung der Prävalenz; wurde eine Therapie eingeleitet? Wenn ja, welche?)

PICO

Kann die regelmäßige, kontinuierliche Messung von Scorewerten zu den Bereichen Sedierung, Schmerz und Delir im Vergleich zur Nicht-Messung den Behandlungsprozess in diesen Dimensionen bei erwachsenen Intensivpatienten verbessern

Qualitätsziel

Es soll sichergestellt werden, dass die Überwachung von unangemessener Sedierung, unzureichender Schmerztherapie und das Erkennen eines Delirs zeitnah und kontinuierlich über den gesamten Behandlungsverlauf erfolgt

Strukturqualität

Ein Standard zum Management von Sedierung, Analgesie und Delir ist vorhanden

Zähler

Anzahl aller durchgeführten SCORE-Messungen

Nenner

Gesamtzahl vorgegebener Messungen bei allen intensivmedizinisch behandelten Patienten während des gesamten Behandlungszeitraums.
(Gesamtzahl vorgegebener Messungen = (Behandlungstage-1) x3)

Erklärung der Terminologie

Der Einsatz validierter Sedierungs-, Analgesie- und Delirskalen wird in den klinischen Leitlinien empfohlen:
Überwachung: Beurteilung des Sedierungs- und Analgesieniveaus sowie der
Präsenz eines Delirs anhand validierter Skalen alle 8 Stunden oder wenn sich die klinische Situation verändert.
Empfohlene Skalen [SCORE]:

  • RASS: Richmond Agitation and Sedation Scale
  • ·NRS: Numeric Rating Scale bzw. BPS: Behavioral Pain Scale
  • ·CAM-ICU: Confusion Assessment Method - Intensive Care Unit
  • ·ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist

oder andere validierte Delir Scores.
Weitere Aspekte eines Konzeptes zum Management von Analgesie, Sedierung und Delir umfassen die Nutzung von Präventionsmaßnahmen (z. B. Erhalten des Tag-Nacht-Rhythmus) und nicht-medikamentöse Therapien. Die grundsätzliche Vermeidung von Sedierung, die tägliche Unterbrechung einer Langzeitsedierung (Wake-Up-Call) sollten standardmäßig im Konzept hinterlegt sein. Die Definition von Sedierungszielvorgaben und ggf. die technische Überwachung der Sedierungstiefe bei geplanter tiefer Sedierung sind zusätzliche Aspekte im Management. Die Vorhaltung von Informationsmaterialien für Angehörige hilft ggf. diese Konzepte umzusetzen.

Datenquelle
  1. Struktur: Abfrage
  2. Prozess: Patientenakte (Pflegedokumentation); PDMS
  3. Ergebnis: Patientenakte (Pflegedokumentation); PDMS

Abfrage: Peer Review

Richtwert

  1. Struktur (SOPs: Sedierung/Analgesie/Delir)
    Standard ja / nein (Ja = 100%)
  2. Prozess Scoring (Sedierung/Analgesie/Delir):
    Häufigkeit des Scorings ≥ 88% (eine Messung verpasst)
  3. Ergebnis (optional): (Keine Vorgaben)
    Soll-Ist-Vergleich (Sedierung/Analgesie/Delir)

Evidenzgrad

Expertenkonsens

QUALIFY

Fakultative Bewertung

Beteiligte

O. Kumpf, P. Czorlich, S. Krotsetis

Interessenkonflikte

Analog zu den AWMF-COI Einträgen

Literatur

(12)

Weitere INformationen

Algorithmus Scoring

171003 qualitaetssicherung intensivmedizin peer review qualitaetsindikator iii terminologie

Algorithmus aus Wolf A., et al. Anästh Intensivmed 2016;57:41-44)

Hauptindikator III

Patientenadaptierte Beatmung
(bei schwerem Lungenversagen)

Größenordnung

Risiko und Effektivität

Art des Indikators

Struktur und Prozess

Begründung

Das schwere akute Lungenversagen (ARDS) erfordert an den individuellen Patienten angepasste Beatmungs- und Lagerungsstrategien mit dem Ziel, weitere pulmonale und systemische Schäden zu vermeiden und das Outcome zu verbessern. Weltweit erkennen Intensivmediziner ein ARDS oft spät oder gar nicht, und bisherige Behandlungsstandards werden auch deshalb nicht konsequent angewandt.

Ein standardisiertes, abgestuftes Konzept zur Beatmungstherapie (Beatmungsstandard) des schweren akuten Lungenversagens kann das Überleben dieser verbessern und sollte daher auf jeder Intensivstation vorgehalten werden.

Das Konzept sollte ein abgestuftes Vorgehen beschreiben, dass sich an den aktuellen S3-LL zur invasiven Beatmung und zur Lagerungstherapie des AWMF-Registers orientiert. Es sollte prozesshaft die unterschiedlichen Aspekte der Beatmungsoptimierung (z. B. Verfahren der PEEP-Optimierung, Begrenzung der tidalen Dehnung und des Driving Pressures (deltaP=VT/Compliance)) enthalten und adjunktive Therapien wie Bauchlagerung bis hin zur Einbeziehung eines ARDS-Zentrums berücksichtigen, sofern extrakorporale Lungenersatzverfahren nicht selbst durchgeführt werden.

PICO

Kann die Verwendung eines Beatmungsstandards im Vergleich zu einem Vorgehen ohne festgelegten Standard bei erwachsenen Patienten mit schwerem akuten Lungenversagen (ARDS) die Morbidität und Mortalität verringern?

Qualitätsziel

Der Indikator soll zur Verbesserung des Behandlungsergebnisses des schweren Lungenversagens beitragen, indem standardisierte, an den neuesten Erkenntnissen der EBM orientierte Behandlungsverfahren bei der Therapie des ARDS angewandt werden. Dabei steht die individualisierte Beatmungsstrategie im Vordergrund 

Strukturqualität

Beatmungsstandard ist vorhanden: ja / nein

Prozessqualität
Zähler

Anzahl der Patienten mit schweren Lungenversagen und Therapie nach leitlinienbasiertem Beatmungsstandard

Nenner

Alle maschinell beatmeten Patienten mit Lungenversagen

Erklärung der Terminologie

Das Ziel der patientenadaptierten Beatmung ist die Sicherstellung eines adäquaten (nicht unbedingt physiologischen) Gasaustausches unter Vermeidung sekundärer Lungenparenchymschäden und Verstärkung der systemischen Inflammation (Biotrauma). Adjunktive Maßnahmen wie Bauchlagerung können dies bei schwerem ARDS unterstützen.

Bestandteile des Standards zur patientenadaptierten Therapie sollten eine Begrenzung des Tidalvolumens (VT 6-7ml/kg Idealgewicht), Limitierung des Plateaudrucks (30 cmH2O) sowie eine individualisierte PEEP-Einstellung beinhalten. Der Driving Pressure berücksichtigt neben dem VT auch die Compliance und ist damit besser zur Abschätzung der mechanischen Belastung durch Beatmung geeignet als VT alleine. DeltaP >14-15 cmH2O sind mit einer Übersterblichkeit assoziiert.

Eine Individualisierung des PEEP kann sich pragmatisch am Ausmaß der Hypoxämie orientieren (z. B. PEEP-Tabelle). Weiterhin sollten patientenbezogene Faktoren (z. B. Lungenvorschädigung, Adipositas, Hämodynamik) berücksichtigt werden. Dies kann bettseitig erhobene Messdaten (z. B. Driving Pressure, transpulmonaler Druck, HZV) und bildgebende Diagnostik (z.B. Thorax-CT, Ultraschall, EIT) beinhalten. Rekrutierungsmanöver sollten nicht generell verwendet werden. Bei Patienten mit PaO2/FIO2<150mmHg wird eine Bauchlagerung empfohlen. Bei fehlenden Kontraindikationen (z.B. erhöhtem intrakraniellen Druck) sollte augmentierte Spontanatmung frühzeitig ermöglicht werden, da dies eine bessere basale Lungenbelüftung, weniger Analgo-Sedierung und eine verbesserte Hämodynamik ermöglicht. Muskelrelaxierung kann nicht (mehr) generell empfohlen werden. 

Für den Bedarfsfall sollte ein Verlegungsprozess in ein spezialisiertes Zentrum zur Behandlung des schweren Lungenversagens mit extrakorporalen Lungenersatzverfahren etabliert sein.

Datenquelle

  1. Struktur: Standard/SOP vorhanden
  2. z.. B. PDMS, Pflegedokumentation

Abfrage: Peer Review

Richtwert

  1. Struktur
    ja 100 % (SOP – Beatmungsstandard)
  2. Prozess:
    ≥ 70% patientenadaptierte Beatmung

Evidenzgrad

Expertenkonsens

QUALIFY

Fakultative Bewertung

Beteiligte

P. Schürholz, H. Wrigge, B. Kruger, O. Kumpf

Interessenkonflikte

Siehe Anhang

Literatur

(13-21)

Weitere Informationen entfällt
Hauptindikator IV

Frühzeitige Entwöhnung von einer invasiven Beatmung (Weaning)

Größenordnung

Risiko und Effektivität

Art des Indikators

Struktur, Prozess und Outcome

Begründung

Eine invasive Beatmung ist mit dem Risiko von Komplikationen (z.B. beatmungsassoziierten Pneumonie (VAP), beatmungsassoziierter Lungenschädigung (VILI), Delir, Atrophie der Atemmuskulatur) verbunden. Therapeutisches Ziel ist es daher, in Abhängigkeit vom Krankheitszustand durch frühzeitige Entwöhnung von einer invasiven Beatmung eine möglichst kurze Beatmungsdauer zu erreichen.

In Abhängigkeit von der Art und Schwere der Erkrankung sollte auch geprüft werden, ob durch die sachgemäße Anwendung einer nicht-invasiven Beatmung (NIV) oder durch die Applikation von Sauerstoff über Highflow-Systeme (high flow nasal canula, HFNC) eine invasive Beatmung ganz vermieden oder eine Reintubation nach primär erfolgreicher Extubation verhindert werden kann.

PICO

Verkürzt ein strukturiertes Weaning anhand eines Protokolls die Beatmungsdauer und vermindert die Zahl der Patienten mit erfolglosem prolongierten Weaning im Vergleich zu einem Weaning ohne Protokoll

Qualitätsziel

Möglichst niedrige Anzahl erfolgloser Beatmungsentwöhnungen

Strukturqualität

Vorliegen eines Leitlinien-basierten Konzeptes (SOP) für das Weaning, insbesondere auch für das prolongierte Weaning und einer strukturierten Weaning-Dokumentation in der Krankenakte

Prozessqualität
Zähler

Anzahl der invasiv beatmeten Patienten, bei denen die Entwöhnbarkeit evaluiert und/oder ein Weaningversuch dokumentiert wurde

Nenner

Alle invasiv beatmeten Patienten

Ergebnisqualität

Anzahl der Patienten, die nach erfolglosem Weaning in eine invasive außerklinische Beatmung überführt wurden (Fakultative Erhebung)

Erklärung der Terminologie

Struktur- und Prozessmerkmale

Tägliche Überprüfung der Voraussetzungen für ein Weaning und einen Spontanatmungsversuch, möglichst unter Einsatz eines standardisierten Weaning-Protokolls. Hier besteht auch ein enger Zusammenhang mit dem QI II, der die tägliche Zielvorgabe der Sedierung und die Dokumentation der erhobenen Werte vorgibt. Ein leitlinien-basiertes Konzeptes (z. B. SOP) für das Weaning, insbesondere auch für das prolongierte Weaning, sollte durch ein interprofessionelles Behandlungsteam (Ärzte, Pflege, Physiotherapie, Atmungstherapie, Logopädie) umgesetzt werden. Eine nachvollziehbare Weaning-Dokumentation in der Krankenakte, inkl. der Durchführung und Dokumentation einer wöchentlichen Weaning-Besprechung ist notwendig und erleichtert auch die Umsetzung des neu geschaffenen Weaning-OPS

Datenquelle

Struktur: Standard/SOP Weaningkonzepte vorhanden
Prozess: PDMS, Pflegedokumentation
Ergebnis: PDMS, Controllingdaten
Abfrage: Peer Review

Richtwert

Struktur ja/ nein - ja 100%
Prozess: >70% Anzahl positiver Antworten

Evidenzgrad

Expertenkonsens

QUALIFY

Fakultative Bewertung

Beteiligte

R. Riessen, H. Habermehl, O. Kumpf

Interessenkonflikte

Keine

Literatur

(15, 22, 23)

Ergänzende Informationen 

Entfällt

Hauptindikator V

Überwachung der Maßnahmen zur Infektionsprävention

Größenordnung

Risiko und Effektivität

Art des Indikators

Struktur, Prozess und Ergebnis

Begründung

Patienten der Intensivstation weisen im Krankenhaus ein deutlich erhöhtes Infektionsrisiko auf. Dies gewinnt mit zunehmendem Auftreten multiresistenter Erreger (MRE) immer mehr an Bedeutung. Im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes tragen medizinische Einrichtungen eine hohe Verantwortung in der Vermeidung von Infektionen.

1. Strukturqualität:
Für die Implementierung einer effektiven Infektionsprävention müssen etablierte Hygieneregeln (z.B. KRINKO-Empfehlungen, S1 Leitlinien der AWMF) beachtet werden. Diese Hygieneregeln betreffen u.a. Händedesinfektion, Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern, VAP-Prophylaxe, hygienische Maßnahmen bei invasiven Prozeduren, etc.). Die Maßnahmen sollten in einer Verfahrensanweisung zur Infektionsprävention auf der Intensivstation hinterlegt sein und diese aktuellen Empfehlungen widerspiegeln. Es wird empfohlen, dass Strategien zur Infektionsprophylaxe gebündelt und durch multidisziplinäre und interprofessionelle Teams gemäß den lokalen Gegebenheiten entwickelt werden.

2. Prozessqualität:

  • Eine suffiziente Handhygiene ist ein fundamentaler Bestandteil der Prävention nosokomialer Infektionen. Daher wurde die deutsche Kampagne „Aktion Saubere Hände“ basierend auf der WHO-Kampagne „Clean Care is Safer Care“ zur Verbesserung der Compliance zur Händedesinfektion ins Leben gerufen. Indirekt kann diese Compliance durch Messung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs überwacht werden.
  • Die Indikation von Kathetern (z.B. Verbleib, Neuanlage) sollte tagesaktuell in der Patientenakte („Stop-Orders“) nachvollziehbar sein.

3. Ergebnisqualität

  • Ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP),
  • Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen (CAUTI)
  • ZVK-assoziierte Infektion (Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI))
  • Infektionen von Liquordrainagen

sind typische infektiologische Komplikationen der Intensivstation, für deren Prävention entsprechende Empfehlungen existieren. Die Überwachung der Häufigkeit wenigstens einer dieser Infektionen (Surveillance) bietet die Möglichkeit, Probleme im Hygiene-Management zu identifizieren und den Erfolg einer Qualitäts-verbessernden Maßnahme zu messen. Die Teilnahme an dem Modul ITS-KISS des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) ist ein geeignetes Werkzeug, die Dokumentation der Ergebnisqualität zu unterstützen.

PICO

Kann durch die Anwendung eines Standards zur Prävention für nosokomiale Infektion und Infektionssurveillance im Vergleich zu einem Vorgehen ohne diese Maßnahmen die Häufigkeit von nosokomialen Infektionen verringert werden?

Qualitätsziel

Der Qualitätsindikator Infektionsprävention überwacht die Struktur, Prozess- und Ergebnisqualität als Maß für die Umsetzung der Leitlinien zur Infektionsprävention. Es soll sichergestellt werden, dass aktuelle Empfehlungen zur Infektionsprävention auf Intensivstationen umgesetzt werden.

Strukturqualität

SOPs für Infektionsprävention vorhanden

Prozessqualität

 

Zähler

Anzahl der STOP ORDERS

Nenner

Anzahl invasiver Devices

Zähler

Händedesinfektionsmittelverbrauch in Liter

Nenner

1000 Patiententage

Ergebnisqualität

ITS-KISS des NRZ

Zähler

Anzahl der Infektionsereignisse per Device

Nenner

1000 Devicetage

Erklärung der Terminologie

Fünf Indikationen der Händedesinfektion:

  • VOR Patientenkontakt
  • VOR einer aseptischen Tätigkeit
  • NACH Kontakt mit potenziell infektiösen Materialien
  • NACH Patientenkontakt
  • NACH Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung

Mögliche Maßnahmen zur VAP-Prophylaxe

Zu diesem Zwecke werden in der Literatur verschieden Maßnahmen genannt, die entweder als Maßnahmenbündel (VAP Bundle) oder als Einzelmaßnahme zur Reduktion der Inzidenz von VAP beitragen können. Die Zusammensetzung der VAP Bundle unterscheidet sich in der Literatur, so dass es im in Anbetracht des positiven Outcome-relevanten Effektes der Bundle keine klare Zuordnung zu nur einer der genannten Maßnahmen geben kann. VAP Bundle als solche sind jedoch nachweißlich dazu geeignet, die Inzidenz von VAP zu reduzieren. Es wird empfohlen, mindestens drei Maßnahmen eines VAP Bundle in den Standards der Intensivstation hinterlegt zu haben, z.B.: Mundpflege und orale Dekontamination mit antiseptischen Lösungen (ODD), Vermeidung oraler Aspiration z.B. durch regelmäßige Cuffdruckmessungen, kontinuierliche subglottische Sekretabsaugung. Es gibt Hinweise, dass eine Chlorhexidin-haltige Mundhygiene die VAP-Häufigkeit reduziert, ohne allerdings den weiteren Verlauf (z.B. Beatmungsdauer, ITS-Liegezeit, Sterblichkeit) zu beeinflussen. Mögliche Nebenwirkungen sind nur unzureichend untersucht.

Mögliche Maßnahmen zur CLABSI-Prophylaxe

Es wird empfohlen, SOP für die Anlage und Pflege der intravasalen Katheter vorzuhalten und deren Anwendung zu schulen. Maßnahmen zur Anlage der Katheter sollten enthalten: Händedesinfektion vor Punktion, Angaben zur Wahl der Hautdesinfektion (z.B. Chlorhexidin-haltige Lösungen), Maximum Sterile Barrier Precaution (Sterile Handschuhe, steriler Kittel, Maske, ausreichend große sterile Abdeckung), Angaben zu Punktionstechniken (Vermeidung der V. femoralis als Punktionsort, Sonografie). Maßnahmen zur Pflege der Katheter sollten Angaben zur Desinfektion bei Benutzung des Katheters, Indikationen zur Nutzung (Vermeidung unnötiger Manipulationen) sowie Entfernung des Katheters und Pflege der Einstichstelle enthalten.

Mögliche Maßnahmen zur CAUTI-Prophylaxe

Es wird empfohlen, SOP für die Anlage und Pflege für Harnblasen-Katheter vorzuhalten und deren Anwendung zu schulen. Maßnahmen zur Anlage der Katheter sollten enthalten:

Indikationsstellung und tägliche Überprüfung, Legen des Katheters unter aseptischen Bedingungen, Verwendung von sterilen und geschlossenen Harnableitungssystemen, Management des liegenden Katheters, Vorgaben zum Leeren des Beutels, Management bei Entfernung des Katheters.

Mögliche Maßnahmen zur Prophylaxe von Infektionen von Liquordrainagen

Es wird empfohlen, SOP für die Anlage und Pflege für Liquordrainagen vorzuhalten und deren Anwendung zu schulen. Möglichst Anlage der Liquordrainagen im OP. Maßnahmen zur Anlage der Drainagen sollten enthalten:

Händedesinfektion vor Punktion, Angaben zur Wahl der Hautdesinfektion (z.B. Chlorhexidin-haltige Lösungen), Maximum Sterile Barrier Precaution (s.o.), alle 2-3 Tage routinemäßiges und bei entsprechender Klinik mikrobiologisches Liquor-Monitorring, tägl. Kontrolle (und Dokumentation) der Punktionsstelle.

Datenquelle

  1. Struktur: Abfrage
  2. Prozess: Patientenakte (Pflegedokumentation); PDMS
  3. Patientenakte oder KISS-Daten

Abfrage: Peer Review

Richtwert

Struktur:

  • SOPs für Infektionsprävention vorhanden
  • Teilnahme am Modul ITS-KISS des NRZ

Prozess:

  • Händedesinfektionsmittelverbrauch > 80 - 100 Liter / 1000 Patiententage
  • Tägliche Stop Orders in der Patientenakte etabliert, Indikation dokumentiert. Stop-Orders > 80%

Ergebnis:

  • Sinkende Rate an nosokomialen Infektionen im zeitlichen Verlauf anhand der gewählten Leitinfektion

Evidenzgrad

Expertenkonsens

QUALIFY

Fakultative Bewertung

Beteiligte

F. Bloos, A. Brinkmann, G. Wöbker, P. Czorlich

Interessenkonflikte

Siehe Anhang

Literatur

(24-31)

Ergänzende Informationen

entfällt

Hauptindikator VI

Maßnahmen zum Infektionsmanagement

Größenordnung

Risiko und Effektivität

Art des Indikators

Struktur, Prozess und Ergebnis

Begründung

Frühzeitige, adäquate und effektive Infektionsdiagnostik, antiinfektive Therapie und die effektive Vermeidung von Resistenzentwicklung und Kollateralschäden vor allem im gastrointestinalen Mikrobiom sind in Bezug auf das Management von Infektionen auf der Intensivstation von herausragender Bedeutung.

Nach folgenden Grundsätzen soll gehandelt werden:

  • Frühzeitige und adäquate, kalkulierte Antibiotikatherapie bei Patienten mit schweren Infektionen und Organversagen (Sepsis und septischem Schock). Bei Patienten mit geringer Krankheitsschwere erfolgt eine differenzierte Diagnostik und gezielte Therapie.
  • Adäquate mikrobiologische Diagnostik mit regelhaft geeigneten Materialien (einschließlich Blutkulturen) vor Beginn der Antibiotikatherapie
  • Gezielte Maßnahmen zu Vermeidung unnötiger antiinfektiver Behandlungen sowie unnötiger und prolongierter Antibiotikaprophylaxen

Für die Implementierung eines zuverlässigen und effektiven Infektionsmanagements ist eine interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit am besten in einem fest etablierten ABS-Team empfehlenswert.

PICO

Kann die Anwendung eines Standards und die Überwachung der angemessenen Anwendung von Leitlinien und Überwachung von Methoden der Erregerdiagnostik das Behandlungsergebnis bei Pateinten mit Sepsis verbessern im Vergleich zu einer nicht standardisierten und überwachten Diagnostik und Therapie.

Qualitätsziel

Durch frühzeitige, adäquate und effektive Infektionsdiagnostik, Fokuskontrolle und antiinfektive Therapie wird ein relevanter Beitrag zur Verbesserung des Outcomes (Sterblichkeit, Komplikationen und Behandlungsdauer) von kritisch kranken Patienten mit schweren Infektionen, Sepsis und septischem Schock geleistet. Rationaler, gezielter und reliabler Einsatz von antiinfektiven Substanzen leistet im Weiteren einen gewichtigen Beitrag zur Reduktion der Resistenzentwicklung und der Behandlungskosten.

Strukturqualität

SOP zum Infektionsmanagement vorhanden

Prozessqualität

Zähler

Anzahl adäquate Antibiotikatherapien

Nenner

Alle intensivmedizinisch überwachten und behandelten Patienten mit DRG-Code.

Prozessqualität

Zähler

Anzahl adäquater Dokumentation (Indikation, Fokus, voraussichtliche Therapiedauer, aktuelle LL)

Nenner

Alle intensivmedizinisch überwachten und behandelten Patienten mit DRG-Code.

Ergebnisqualität Zähler

Anzahl der abgenommenen Blutkulturen

Nenner

1000 Patiententage

Erklärung der Terminologie

Mit der Neuformulierung der Sepsis-Definition im Jahr 2016 wird der Fokus auf klinische Aspekte gelegt. Zusätzlich wird dem SOFA-Score eine wichtige Rolle in der Detektion der Sepsis zugedacht. Es wird empfohlen die Teilkomponenten des SOFA-Scores täglich bei allen Patienten mit relevantem Sepsisrisiko zu erfassen.

Methoden zur Verbesserung der antiinfektiven Therapie im Umfeld der Intensivmedizin umfassen:

Strukturqualität:

  • ABS Team (ABS Experte, Hygienearzt/-pflege, Infektiologe, Intensivmediziner, klinischer Pharmazeut, Mikrobiologe)
  • Lokaler Antibiotikaleitfaden und SOPs
  • Lokale Resistenzstatistik
  • Therapeutisches Drug-Monitoring
  • Antiinfektiva-Verbrauchs-Surveillance

Prozessqualität:

  • Leitlinien-Adhärenz (S2k-LL PEG (Update 2018), S3-LL DGI (Update 2018), S3-LL Sepsis (Update 2020)
  • Frühzeitige und adäquate mikrobiologische Diagnostik (inklusive Blutkulturen 2-3 x 2) vor Beginn der Therapie (SOP)
  • Zeitnahe Fokuskontrolle
  • Zeitnahe (< 1 Std.) und adäquate antiinfektive Therapie (SOP)
  • Deeskalation zum frühestmöglichen Zeitpunkt
  • Multiprofessionelle Visite (Intensivfachpflege, Hygienearzt/-pflege, Infektiologe (so verfügbar), Intensivmediziner, klinischer Pharmazeut, Mikrobiologe) siehe auch QI I
  • Transparente Dokumentation der Indikation und der voraussichtlichen Therapiedauer
  • Nutzung eines therapeutischen Drug-Monitorings (TDM, verpflichtend für Aminoglykoside und Glycopeptide, empfehlenswert für Beta-Lactame, Linezolid und Voriconazol
  • Berücksichtigung von pharmakokinetischen und pharmako-dynamischen Prinzipien bei der Dosierung und Applikation, z.B. prolongierte/kontinuierliche (nur bei zeitnahem TDM [Ergebnis < 24 Std.]) von Beta-Lactam-Antibiotika und Vancomycin
  • Nutzung von Dosis-Kalkulationstools zur Dosisfindung bei eingeschränkter Nierenfunktion (siehe bitte zusätzliche Informationen)
  • Beachtung von Arzneimittel-Inkompatibilitäten
  • Umsetzung von Antibiotic Stewardship (ABS) im klinischen Alltag

Ergebnisqualität:

Erfassung geeigneter Kennzahlen zur Bewertung der Effektivität der vorgegebenen Standards:

  • Anzahl der Blutkulturen/1000 Patiententage
  • Anteil adäquater (vor dem Hintergrund aktueller LL) Antibiotikatherapie > 80%
  • Anteil adäquater Dokumentationen (Indikation, Fokus und voraussichtliche Therapiedauer) > 90%

Datenquelle

  1. Krankenhausinformationssystem, PDMS
  2. Intensiv-KISS (NRZ)
  3. Routine-DRG-Daten

Abfrage Peer Review

Richtwerte

  1. Anzahl der Blutkulturen ≥ 80/1000 Patiententage
  2. Anzahl adäquate Antibiotikatherapie > 80%
  3. Anzahl adäquater Dokumentation (Indikation, Fokus, voraussichtliche Therapiedauer, aktuelle LL) > 90%

Evidenzgrad

Expertenkonsens

QUALIFY

Fakultative Bewertung

Beteiligte

A. Brinkmann, F. Bloos, G. Wöbker

Interessenkonflikte

Siehe Anhang

Literatur

(25, 32-43)

Ergänzende Informationen

Nutzung von Dosis-Kalkulationstools zur Dosisfindung bei eingeschränkter Nierenfunktion

Kalkulationstools:

·www.dosing.de

·www.clincalc.com

·www.tdmx.eu

·www.thecaddy.de

Hauptindikator VII

Patientenadaptierte Klinische Ernährung

Größenordnung

Risiko und Effektivität

Art des Indikators

Struktur und Prozess

Begründung

 

Bei fast allen Intensivpatienten ist eine zeitnahe klinische Ernährungstherapie erforderlich. Ursache hierfür kann z. B. eine Mangelernährung, starkes Übergewicht eine schwere metabolische Störung oder eine Substratverwertungsstörung sein. Der frühzeitige Beginn einer individualisierten - an einem festgelegten Ernährungsziel orientierten - klinischen Ernährungstherapie ist mit einer niedrigeren Mortalität von Intensivpatienten assoziiert. Der bevorzugte Applikationsweg ist enteral. Eine parenterale Ernährung als Ergänzung kann sinnvoll sein. Die klinische Ernährungstherapie orientiert sich an den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM). Die Ernährungstherapie beginnt mit einem Screening auf Mangelernährung, legt patientenindividuell Ernährungsziele fest und kontrolliert die Effektivität der Therapie in Bezug auf den aktuellen metabolischen Status, das Stadium der Erkrankung und dem Substratbedarf. Auf jeder Intensivstation soll ein Ernährungsstandard vorliegen. In diesem werden die o. g. Aspekte beschrieben.

PICO

Kann eine standardbasierte individualisierte klinische Ernährungstherapie im Vergleich zur rein mengenorientierten Therapie den Krankheitsverlauf und das patientenzentrierte Outcome positiv beeinflussen?

Qualitätsziel

Intensivpatienten erhalten eine standardbasierte, an den individuellen Bedarf angepasste Ernährungstherapie. Durch die Nutzung des Qualitätsindikators soll die Anzahl von Patienten die eine ungenügende Ernährungstherapie erhalten minimiert werden.

Strukturqualität

Ernährungsstandard vorhanden

Prozessqualität Zähler 1

Anzahl der Patienten mit enteralem Ernährungsbeginn binnen 24 h

Nenner 1

Anzahl aller Patienten, bei denen eine ausreichende orale Ernährung ab Tag 1 nicht absehbar war

Zähler 2

Anzahl der Patienten mit BMI ≤30, bei denen eine korrekte Ernährung anhand des berechneten Kalorienziels und eine Anpassung an den Metabolismus des Patienten erfolgte und dieses Ernährungsziel auch erreicht wurde

Nenner 2

Anzahl aller klinisch ernährten Patienten mit BMI ≤30

Erklärung der Terminologie

  • Standard: Ein multiprofessioneller Standard sollte im Konsens auf Basis der aktuellen DGEM-LL festgelegt werden.
  • Individualisiert: Die Bestimmung des kalorischen Ziels z. B. durch Berechnung anhand einfacher Formeln (24 Kcal/kgKGt/Tag. (bei Patienten bis BMI 30). Die individuelle Steuerung der Ernährungstherapie soll entsprechend der metabolischen Erfordernisse (V.a. Insulindosis und Serum Phosphatkonzentration erfolgen (4). (Siehe Schaubilder)
  • Patienten mit starkem Übergewicht oder Mangelernährung sollten in der SOP adressiert sein.
  • Früh: Beginn der klinischen Ernährung innerhalb 24h nach Aufnahme, wenn eine ausreichende orale Ernährung nicht absehbar ist.
  • Unterbrechungen (z. B. nach Refluxmessungen oder vor Interventionen etc.) sollten unterbleiben
  • Enteral vs. parenteral: Alle Patienten ohne Kontraindikation sollen primär enteral ernährt werden Ist eine enterale Ernährung nur eingeschränkt oder nicht möglich, soll ergänzend oder vollständig parenteral ernährt werden.
  • (Stadienabhängiges) Kalorienziel: Das Kalorienziel orientiert sich am Körpergewicht und Ernährungszustand des Patienten. Die aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften zeigen keinen Konsens bezüglich der angemessenen Kalorienmenge. Wenn möglich sollte mit 75% des ermittelten täglichen Bedarfs begonnen werden und nach Abklingen der Akutphase das Ernährungsziel von 100% erreicht werden.

Datenquelle

  1. Abfrage
  2. Prozess: Patientenakte / PDMS
  3. Prozess: Patientenakte / PDMS

Abfrage Peer Review

Richtwert

  1. Struktur:  ja / nein (SOP vorhanden) (ja=100 %)
  2. Prozess: frühzeitiger Beginn bei > 90% der Patienten
  3. Prozess: Anzahl der angemessen ernährten Patienten > 70%

Evidenzgrad

Expertenkonsens

QUALIFY

fakultative Bewertung

Beteiligte

O. Kumpf, E. Muhl, A. Schäfer

Interessenkonflikte

Siehe Anlage

Literatur

(44, 45)

Ergänzende Informationen

Elke G et al Klinische Ernährung in der Intensivmedizin Aktuel Ernährungsmed 2018 43 341408 ab4

Abb. aus: Elke G et al. Klinische Ernährung in der Intensivmedizin. Aktuel Ernährungsmed 2018; 43: 341–408

Elke G et al Klinische Ernährung in der Intensivmedizin Aktuel Ernährungsmed 2018 43 341408 ab3

Abb. aus: Elke G et al. Klinische Ernährung in der Intensivmedizin. Aktuel Ernährungsmed 2018; 43: 341–408

Hauptindikator VIII

Strukturierte Kommunikation mit Patienten und Angehörigen

Größenordnung

Risiko und Effektivität

Art des Indikators

Prozess und Ergebnis

Begründung

Die intensivmedizinische Behandlung, ob elektiv oder als Notfall, muss mit dem Patientenwillen in Einklang stehen.

Die Erwartungen und Ziele des Patienten müssen mit den Behandlungszielen der Intensivmedizin harmonieren. Es ist daher im Verlauf der intensivmedizinischen Behandlung zwingend notwendig, erreichte und geplante medizinische und pflegerische Behandlungserfolge mit dem Patientenwillen abzugleichen um möglichen Schaden vom Patienten, Angehörigen und den Behandelnden abzuwenden.

Die Instrumente um diesen Abgleich zu erwirken, sind strukturierte Gespräche der behandelnden Mediziner, Pflegenden und Therapeuten mit der/m Patienten (und/oder) mit seinen/ihren Angehörigen bzw. mit bevollmächtigten Personen. Der Erfolg solcher Gespräche hängt ab von der Struktur des Gespräches und der qualifizierten Gesprächsführung der Intensivmediziner und Pflegekräfte.

PICO

Bei Angehörigen von Patienten auf einer Intensivstation führt eine strukturierte regelmäßige Angehörigenkommunikation und Dokumentation derselben zu einer Vermeidung von Belastungsstörungen und Depressionen bei diesen Angehörigen. Evidenzbasierte Kommunikationstechniken, die darauf fokussieren, gemeinsame Ziele der Gesprächspartner zu finden schützen sowohl Patienten, Angehörige und das Personal vor vermeidbaren Belastungen

Qualitätsziel

Verbesserung der Kommunikation mit Patienten und Angehörigen und Dokumentation von strukturierten Gesprächsinhalten. Vermeiden von PTSD, Depressionen und Ängsten bei Familienmitgliedern von Patienten. Vermeidung von ethischen Konflikten und interpersonellen Belastungen des Personals.

Prozessqualität Zähler

Erstes Gespräch durch FA / OA innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme inklusive schriftlicher Dokumentation (Richtwert 98%) und
ein strukturiertes und schriftlich dokumentiertes Gespräch pro Woche

Nenner

Alle Patienten der Intensivstation mit einer Liegedauer > 72 Stunden

Ergebnisqualität

Nutzung von Feedback-Plattformen zur Evaluation von Patienten- und Angehörigenzufriedenheit, z.B. Angehörigenbefragungen, Intensivtagebücher (Jährlicher Nachweis).

Erklärung der Terminologie

Die Kommunikation mit Patienten und Angehörigen auf der Intensivstation hat viele Formen. Die Verbindlichkeit von gemeinsamen Festlegungen kann nur durch strukturierte Gespräche und deren Dokumentation erreicht werden (Datum, Teilnehmer, Inhalte). Die Nutzung von Formblättern oder festen Masken im PDMS wird empfohlen. Zur Sicherstellung einer Versorgungskontinuität bei Therapiebeschränkungen sollten entsprechende Textvorlagen in der Krankenakte dokumentiert sein.

Innerhalb von 72 Stunden nach der Übernahme auf die Intensivstation sollte ein Erstgespräch und in Folge mindestens einmal pro Woche ein Folgegespräch stattfinden. An den Gesprächen sollen der Patient bzw. dessen Angehörige/gesetzliche Vertreter, ein behandelnder Intensivmediziner, eine Pflegekraft und optional andere an der Behandlung beteiligte Fachärzte teilnehmen. Es soll ein formal strukturiertes Gespräch dokumentiert werden. Folgende Inhalte sollten dabei betrachtet werden:

  1. Erläuterung des aktuellen Status des Patienten
  2. Ermittlung des Patientenwillens faktisch oder mutmaßlich durch Patienten selbst oder Angehörige. Ermittlung der Perspektive der Angehörigen, sofern der Patient nicht frei für sich sprechen kann
  3. Gegenwärtige Behandlungsmöglichkeiten. Weitere Behandlungsplanung unter Berücksichtigung Punkt 2. (=> Therapieangebot).
  4. Therapieangebot, dass Patientenwillen und Therapieziele in Übereinstimmung bringt.
  5. Mittel- und langfristige Prognose unter Berücksichtigung der Erfolgswahrscheinlichkeit einer Therapie.
  6. Fazit/Festlegungen/Konsequenzen.

Die Kommunikation soll darauf abzielen, die unterschiedlichen Informationsebenen zwischen Krankenhauspersonal und Patienten und deren Angehörigen insbesondere durch Unterstützung der Position von Patienten und Angehörigen auszugleichen (Empowerment patientenseitiger Gesprächsteilnehmer). Zu diesem Zwecke soll die Gesprächsführung aktuellen Empfehlungen folgen (VALUE-Konzept). Es wird empfohlen Patiententagebücher zur Unterstützung der Angehörigen zu verwenden. Hierbei ist auf die Vermeidung von Schuldgefühlen und Bekräftigung des Patientenwillens zu achten („was hätte er/sie jetzt gedacht und gesagt, wenn er/sie jetzt hier säße?“).

Anzustreben ist eine partizipative Entscheidungsfindung (engl. shared decision making (SDM)). Die umfangreiche Information von Patientnen bzw. deren Angehörigen über verschiedene Behandlungsoptionen und deren Folgen ist hierbei als Voraussetzung zu sehen. Da stets verschiedene Handlungsoptionen bestehen, sind emotionale, kulturelle oder religiöse Bedürfnisse von Patienten und Angehörigen in den Entscheidungsprozess einzubinden.

Intensivtagebücher: Das Intensivtagebuch stellt eine wirksame, evidenzbasierte Maßnahme zur Prävention von Angst und Depression nach einem Intensivaufenthalt bei Patienten und deren Angehörigen dar. Zudem unterstützen die täglichen Eintragungen in das Tagebuch Patienten nach dem Intensivaufenthalt beim Schließen von Erinnerungslücken. Fehlende bzw. irreale Erinnerungen werden wiederhergestellt bzw. richtig gestellt - der Gesundheits- bzw. Krankheitszustand wird visualisiert, Gedächtnislücken können besser geschlossen werden und die gesamte Situation des Aufenthaltes kann besser verstanden und nachvollzogen werden.

Angehörigenbefragungen oder andere Möglichkeiten des Feedbacks können helfen, Defizite bei der Kommunikation zu entdecken.

Datenquelle

  1. Patientenakte, PDMS
  2. Auswertung des Feedbacks von Gesprächsteilnehmern

Abfrage, Peer Review

Richtwert

  1. Erstgespräch, Folgegespräche: 98% (Zeitpunkt und Dokumentation)
  2. Fakultativ: Feedbacktechniken implementiert

Evidenzgrad

Expertenkonsens

QUALIFY

Fakultative Bewertung

Beteiligte

M. Brauchle, J.-P. Braun (Lead), A. Brinkmann, P. Czorlich, O. Kumpf, M. Ufelmann, R. Wildenauer

Interessenkonflikte

Siehe Anhang

Literatur

(7, 46-55)

Ergänzende Informationen

VALUE- Konzept:

Value family statements: Würdigen, was die Angehörigen sagen; Wertschätzung
Acknowledge family emotions:Gefühle zugestehen und bestätigen
Listen to the family: Zuhören
Understand the patient as a Person: Fragen stellen, die es erlauben, die Persönlichkeit des Patienten zu verstehen
Elicit family questions: Angehörige zu Fragen ermuntern

Shared decision making (SDM):

Seeking participation: Gesprächspartner suchen/animieren
Helping: Sachlage erklären und Optionen darlegen
Assesing values und preferences: die Werte und Einstellungen des Patienten herausfinden
Reaching a decision: eine Entscheidungsfindung unterstützen
Evaluating the decision: die Entscheidung bewerten/einordnen

Intensivtagebücher:

http://www.intensivtagebuch.de/Intensivtagebuch/Start.html

Hauptindikator IX

Frühmobilisation

Größenordnung

Risiko und Effektivität

Art des Indikators

Prozess und Ergebnis

Begründung

Frühmobilisation, d.h. Mobilisation innerhalb von 72h nach Intensivaufnahme, ist ein energieverbrauchender Prozess mit dem Ziel, die Regenerationsfähigkeit der Muskulatur sowie die Funktionalität insbesondere Mobilität eines Patienten zu erhalten oder zu verbessern.

Der Qualitätsindikator beinhaltet:

  1. Vorhandensein von Klinikstandards
  2. Umsetzung dieser Klinikstandards

Ziele der Frühmobilisation sind eine verbesserte pulmonale Funktion, Erhaltung und Verbesserung der muskulären Regenerationsfähigkeit und Funktion, kardiovaskuläres Training, Unterstützung des Weaningprozesses, Alltags-Training, Förderung des psychosozialen Wohlbefindens, Re-Orientierung sowie Anregung der Vigilanz und Kognition mit dem Ziel der Vermeidung oder Verkürzung eines Delirs, verbesserte Kommunikation und Initiierung der Frührehabilitation. Weitere Ziele bestehen in der Vermeidung von Komplikationen wie Kontrakturen, Dekubitus, Pneumonien usw.

Das Ergebnis sind eine signifikant kürzere Beatmungs- und Verweildauer auf der Intensivstation und gesteigerte funktionelle Unabhängigkeit bei Krankenhausentlassung. Die Effekte scheinen am besten, wenn a) protokollgestützt mobilisiert wird, und b) Patienten mit leichter-moderater Krankheitsschwere behandelt werden, wobei solche mit eingeschränktem Bewusstsein von Frühmobilisation profitieren. Die Dosierung (Frequenz, Dauer, Intensität) in Bezug auf spezielle Krankheitsbilder ist weiterhin unklar.

Mögliche Formen der Frühmobilisation sind:

  • Passiv: Herzbett, Bettmobilität, Neuromuskuläre Elektrische Stimulation (NMES), Robotik
  • Assistiert: Bettfahrrad, funktionale Übungen, Widerstandsübungen, Transfers
  • Aktiv: aktive Übungen, Aktivitäten des täglichen Lebens, Gehen

Unter Frühmobilisation wird die stufenweise Mobilisierung des Patienten innerhalb der ersten 72 Stunden nach Intensivaufnahme verstanden.

Es wird empfohlen Maßnahmen zur Frühmobilisation in ein klinikinternes Behandlungskonzept zu integrieren und einen standardisierten Algorithmus hierfür zu erstellen, der dann jeweils patientenadaptiert umgesetzt wird. Zusätzlich wird empfohlen, eine medizinisch notwendige Immobilisierung immer explizit anzuordnen.

PICO

Haben kritisch erkrankte Patienten, deren Mobilisationsstart innerhalb von 72h nach Intensivaufnahme erfolgte, ein besseres funktionelles Outcome als Patienten, die nicht frühzeitig und strukturiert mobilisiert wurden?

Qualitätsziel

Sicherstellung ausreichender pflegerischer und physiotherapeutischer Ressourcen zur Durchführung von Frühmobilisation

Prozessqualität Zähler

Anzahl der Patienten bei denen Frühmobilisation stattgefunden hat

Nenner

Anzahl der Patienten, die auf Intensivstation aufgenommen wurden

Ergebnisqualität Zähler

Patiententage ohne Anordnung einer Nicht-Mobilisierung ohne medizinischen Grund

Nenner

Alle Patiententage

Erklärung der Terminologie

An der Frühmobilisation sind verschiedene Professionen beteiligt, u.a. Fachpflegende und Physiotherapeuten. Die Kriterien zur Frühmobilisation sollten lokal festgeschrieben werden. Hierbei können die in einer Consensus-Empfehlung publizierten Hinweise hilfreich sein, in der die Sicherheit von Mobilisationsmaßnahmen in Abhängigkeit von angewandten invasiven therapeutischen Verfahren beschrieben ist.

Datenquelle

  1. SOP/Standard vorhanden
  2. Patientenakte, PDMS, Pflegedokumentation

Abfrage, Peer Review

Richtwert

  1. Struktur: Vorhandensein eines Algorithmus zur Frühmobilisation
    Standard bzw. SOP/Algorithmus vorhanden? Ja/nein (Ja =100%)
  2. Prozess: (Implementierung) Eine Immobilisierung ist schriftlich angeordnet;
    Umsetzung ja/nein; (Ja > 90%)
  3. Summe der immobilisierten Patienten ohne medizinische Begründung = 0

Evidenzgrad

Expertenkonsens

QUALIFY

Fakultative Bewertung

Beteiligte

R. Dubb, A. Kaltwasser, S.J. Schaller, P. Nydahl

Interessenkonflikte

Siehe Anhang

Literatur

(56-64)

Ergänzende Informationen

entfällt

Hauptindikator X

Leitung der Intensivstation

Größenordnung

Eignung, Risiko und Effizienz

Art des Indikators

Struktur

Begründung

Die Leitung der Intensivstation durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, der keine anderen klinischen Aufgaben hat, die Präsenz eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin in der Kernarbeitszeit und die Gewährleistung der Präsenz von intensivmedizinisch erfahrenem ärztlichen und pflegerischen Personal über 24h sichert die Qualität der Versorgung und verringert Mortalität und Behandlungsdauer der Intensivpatienten.

Zur qualitativ hochwertigen Versorgung von intensivmedizinischen Patienten ist die Präsenz von erfahrenem, ärztlichem und pflegerischem Personal rund um die Uhr erforderlich. Die pflegerische und ärztliche Leitung der Intensivstation haben mit der Geschäftsführung zusammen für die Umsetzung der personellen Strukturvorgaben der DIVI Sorge zu tragen.

PICO

Entfällt

Qualitätsziel

Siehe Begründung

Strukturqualität

Zähler

Anzahl der Tage mit Erfüllung der Strukturvorgaben

Nenner

Alle Tage des Jahres über den beobachteten Zeitraum

Erklärung der Terminologie

Persönliche Anwesenheit des Facharztes mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin in der Kernarbeitszeit wird als notwendig erachtet. Aus der Literatur lassen sich Outcome-relevante Strukturvorgaben entnehmen, die dem QI X entsprechen. Die Intensivstation soll durch ein ärztliches und pflegerisches Behandlungsteam besetzt sein, das keine anderen Aufgaben übertragen bekommt und das die aktuellen Probleme der Patienten kennt.

Datenquelle

Personalabteilung, Dienstpläne

Richtwert

97 % der Tage mit Erfüllung der Vorgaben / Jahr

Evidenzgrad

Expertenkonsens

QUALIFY

Fakultative Bewertung

Beteiligte

F. Bloos, A. Brinkmann, J.-P. Braun, P. Czorlich, C. Dame, R. Dubb, G. Gahn, E. Herting, A. Kaltwasser, O. Kumpf, G. Marx, A. Markewitz, E. Muhl, R. Riessen, M. Sasse, T. Schürholz, J. Weimann, R. Wildenauer, G. Wöbker, H. Wrigge

Interessenkonflikte

Siehe Anhang

Literatur

(65-73)

Zusätzliche Informationen

Zum Zeitpunkt der Konsentierung dieser QI wird eine neue Stellungnahme der DIVI zu den Strukturvorgaben der Intensivmedizin entwickelt und verfasst.
Nach Publikation dieser Stellungnahme wird der Qualitätsindikator X daran angepasst.

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