Eine Sammlung von neuen Studien zur Frührehabilitation sowie Neuigkeiten zu Frührehabilitation, Delir, Outcome und Sonstigem. Zusammengestellt von Dr. Sabrina Eggmann, Physiotherapeutin, MSc, Institut für Physiotherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Schweiz und PD. Dr. Peter Nydahl, GKP, BScN MScN, Pflegeforschung und -entwicklung, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, Deutschland.

Studien

Passive Bewegungstherapie zur Kontrakturenprophylaxe

Auf den meisten Intensivstationen ist sie nicht mehr wegzudenken, sie wird täglich routinemäßig durchgeführt und ist oft der Grund warum Physiotherapeut:innen oft auf der Intensivstation anzutreffen sind: die passive Bewegungstherapie oder das «Durchbewegen». Doch hat sie eine Evidenz? Bis heute gibt es eigentlich keine Studie, welche ein passives Bewegen zur Kontrakturprophylaxe belegen und dies über mehrere Patient:innengruppen hinaus. Zeit also für einen RCT! Diesen haben Stiller et al. aus Australien in einem Zentrum in Adelaide durchgeführt, wobei Patient:innen (n=25) mit einem erwarteten längeren Intensivstationsaufenthalt eingeschlossen wurden. Im Anschluss wurde die zu-bewegende Seite randomisiert, wobei die andere Seite der gleichen Patient:in als Kontrolle diente. Der Ellbogen und Knöchel der randomisierten Seiten wurden im Anschluss 10min, zwei Mal täglich, 5 Tage die Woche in alle Richtungen durch diplomierte Physiotherapeut:innen bewegt. Insgesamt gab es keine klinisch relevanten (oder signifikanten) Unterschiede im ROM des Ellbogens oder Knöchels, noch gab es Unterschiede in den von Patient:innen berichteten Schmerzen oder Steifigkeit. Die Aufenthaltsdauer mit 16 Tagen war vielleicht etwas kurz um wirklich zu Kontrakturen zu führen, so wurden insgesamt auch nur bei 20% eine Kontraktur gefunden (ohne Seitenunterschiede), was deutlich weniger ist als die Prävalenzen früherer Studien. Vielleicht aber wurde auch einfach unsere Behandlung besser, so wurde z.B. das passive Bewegen bei 13 Patient:innen frühzeitig gestoppt, weil diese Gehen konnten (IMS von 8). Was heißt das nun für die klinische Praxis? Sollen pROM Maßnahmen per sofort gestoppt werden? Nein, auf der Grundlage dieser Studie ist es noch zu früh, um die routinemäßig durchgeführte pROM vollständig abzuschaffen. Dennoch soll in der klinischen Praxis gut überprüft werden, ob diese Maßnahme wirklich nötig ist, z.B. mit einer regelmäßigen Überprüfung des ROM. So können gerade in ressourcenlimitierten Zeiten, Ressourcen für evidenz-basierte Maßnahmen, wie der Frühmobilisation frei werden. Es gilt aber auch zu bedenken, dass pROM möglicherweise auch weitere Benefits hat: z.B. die Aktivierung neuronaler Wege und der Repräsentation im Gehirn. So hat mir einmal eine Patientin zurückgemeldet, dass sie durch das pROM erst gemerkt hat, dass sie noch lebt.

Stiller KR, Dafoe S, Jesudason CS, McDonald TM, Callisto RJ. Passive Movements Do not Appear to Prevent or Reduce Joint Stiffness in Medium to Long-Stay ICU Patients: A Randomized, Controlled, Within-Participant Trial. Crit Care Explor. 2023 Nov 29;5(12):e1006.

Mobilisierung ist auch im übertragenen Sinne ein Balanceakt

Mobilisierung von Intensivpatient:innen durch Physiotherapeut:innen und Pflegefachpersonen ist auch immer ein bisschen Verhandlungssache. Lehmkuhl et al. (2023) aus Dänemark interviewten 12 wache, beatmete Patient:innen (nach deren Extubation), 31 Pflegefachpersonen und 4 Physiotherapeut:innen zu ihrer Interkation im Kontext Mobilisierung. Im Ergebnis zeigte sich, dass eine engagierte Beziehung, ergänzendes Feedback und Humor in der Interaktion mit Pflegefachpersonen und Physiotherapeut:innen wichtig sind, um Patient:innen zur Teilnahme an Mobilisierungsaktivitäten zu motivieren. Eine «balancierte Bereitschaft» unterstützt Patient:innen dabei, eine schrittweise Mobilisierung während des Aufenthalts auf der Intensivstation zu erreichen. Es wurde aber auch deutlich, dass zwischen den Professionen Missverständnisse bei der Definition von frühzeitiger Mobilisierung und ein unterschiedliches Verständnis des Werts von Mobilisierung auftreten können. Erwartungen sollten abgestimmt werden, um die Kontinuität in der Mobilisierung zu unterstützen. Gleichzeitig muss ein situationsbezogener Mobilitätsplan zur Optimierung der Mobilisierung bei wachen und beatmeten Patient:innen auf der Intensivstation beibehalten werden.

Lehmkuhl L, Dreyer P, Laerkner E, Olsen HT, Jespersen E, Rothmann MJ. Mobilisation during mechanical ventilation: A qualitative study exploring the practice of conscious patients, nurses and physiotherapists in intensive care unit. J Clin Nurs. 2023 Dec 27

Phrenicusstimulation

In einem exzellenten Review geben Panelli et al (2023) einen Literaturüberblick zur Phrenicusstimulation zur Vermeidung der Zwerchfelldysfunktion und ventilatorinduzierte Lungenschäden. Die Nebenwirkungen der Beatmung wie ventilatorinduzierte Zwerchfellstörungen (VIDD) und ventilatorinduzierte Lungenschädigungen (VILI) treten häufig bei beatmeten Patient:innen auf. Die Phrenicusnervstimulation (PNS) ist ein wertvolles Instrument zur Diagnose von VIDD, indem sie die Atemmuskelkraft in Reaktion auf magnetische PNS bewertet. Die Feststellung einer pathophysiologisch reduzierten Atemmuskelkraft korreliert mit Weaning-Versagen, längerer Beatmungszeit und Mortalität. Nicht-invasive elektromagnetische PNS, die für die Diagnose entwickelt wurde, ist eine Referenztechnik, die es Mediziner:innen ermöglicht, den Transdiaphragmadruck als Surrogatparameter für die Zwerchfellstärke und -funktionalität zu messen. Dies hilft, Zwerchfell-bezogene Probleme zu identifizieren, die die Weaning-Bereitschaft und die Atemunterstützungsanforderungen beeinflussen können. Therapeutische PNS hat sich als machbar und sicher bei gesunden Lungen- und schwerkranken Patient:innen erwiesen, aber ihre Auswirkungen auf VIDD oder Zwerchfellatrophie bei kritisch kranken Patient:innen sind noch Gegenstand laufender Forschung. PNS zeigt vielversprechendes Potenzial als therapeutischer Eingriff in der Intensivversorgung, mit Anwendungen zur Verbesserung von VIDD und zur Rehabilitation des Zwerchfells. Die Ergebnisse solcher Zwerchfelltrainings sind bisher unzureichend erforscht, bieten jedoch die Perspektive auf eine verbesserte Patientenversorgung und Reduzierung von Weaning-Versagen.

Panelli A, Verfuß MA, Dres M, Brochard L, Schaller SJ. Phrenic nerve stimulation to prevent diaphragmatic dysfunction and ventilator-induced lung injury. Intensive Care Med Exp. 2023 Dec 18;11(1):94

Newsticker

Interessante Studien, kurz zusammengefasst …

Rehabilitation

Krafttraining: Dieser RCT untersucht den Effekt eines Krafttrainings (Theraband) mit der Verabreichung von β-Hydroxy-β-Methylbutyrat (HMB = Anabolika) in 4 Gruppen (n=28 pro Gruppe) bei kritisch kranken Patient:innen (sobald wach & kooperativ auf IST bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus), dabei verbesserte ein Krafttraining mit oder ohne HMB die körperliche Funktion (6MWD, SPPB) und die Muskelkraft (MRC), beeinflusste jedoch nicht die Muskelmasse, die Lebensqualität oder die 60-Tage-Mortalität. Wu et al (2023).

Qualitätsverbesserungsprojekt: In dieser retrospektive Vor-Nachher Studie aus Deutschland mit 106 schwer-weanbaren Patient:innen konnte bei den Patient:innen eine Verbesserung des SOMS und der Handkraft nach Einführung eines strukturierten Physiotherapieprotokolls erreicht werden. Zusätzlich wurde die Beatmungsdauer verkürzt, wobei es keine signifikanten Unterschiede im Weaningerfolg gab. Bickenbach et al. (2023).

Mobilisierung bei SAB: In einer Umfrage bei 31 Intensivstationen in Frankreich zur Mobilisierung von Intensivpatient:innen mit Subarachnoidalblutung zeigte sich, dass nur 10% der Stationen ein Protokoll für die Mobilisierung hatten und insgesamt die Durchführungskriterien, die praktische Umsetzung und die erreichten Mobilisierungsniveaus sehr heterogen waren. Da stellt sich die Frage, wie dies eigentlich bei uns aussieht? Foudhaili et al. (2023).

Mobilisierung in der Pädiatrie: nach einer Prävalenzstudie mit 27 pädiatrischen Intensivstationen in Brasilien erhielten 74% der Kinder Physiotherapie-geleitete Mobilisierung, arterielle Zugänge waren die häufigste Barriere, Sicherheitsereignisse traten selten auf. Redivo et al. (2023).

Zeit ist Muskel: Die frühe (!) Mobilisierung ist wichtig zur Rehabilitation von Intensivpatient:innen, die Frage nach der richtigen Dosierung ist noch offen. Editorial mit einer besonderen Abbildung. Nydahl, McWilliams, Eggmann (2024).

Leitlinie Physiotherapie bei Pneumonie & Beatmung: die Kolleg:innen aus Australien haben eine Praxisleitlinie für die physiotherapeutische Behandlung von beatmeten Intensivpatient:innen mit ambulant erworbener Pneumonie mit insgesamt 26 Empfehlungen entwickelt, u.a. zu, bzw. gegen Assessments, Befeuchtung, Positionierung, Hyperinflation, Na-Cl Installation, Sekretdrainage, Mobilisierung und andere. Van der Lee et al. (2023).

ABCDEF: die Implementierung des ABCDEF Maßnahmenbündels in 15 gemischten Intensivstationen führte über mehrere Jahre zu einer geringeren Delirhäufigkeit, aber ohne Auswirkungen der Beatmungsdauer, Mortalität und anderen. Owen et al. (2024) aus den USA.

Durst: eiskaltes Wasser (steriles Aqua), mit einer Sprayflasche in den Mundraum gesprüht, könnte das postoperative Durstgefühl lindern. Interessant, aber Vorsicht: hohes Bias-Risiko. Lian et al. (2024) aus China.

Familien: Es gibt zunehmend Hinweise aus qualitativen Studien, dass eine personenzentrierte Betreuung mit Einbezug der Familie hilfreich sein könnte. In dieser Übersichtsarbeit mit 33 Reviews konnte jedoch nur festgestellt werden, dass Familien bei der körperlichen Rehabilitation nicht einbezogen werden. Hier muss noch mehr Forschung betrieben werden. Die Studie gibt einen guten Überblick über alle aktuellen systematischen Übersichten, einschließlich der RCTs der letzten Jahre, also auch eine gute Leseliste für 2024. Cussen et al. (2023).

Wünsche-Projekt: Angehörigen und sterbenden Intensivpatient:innen wurde die Möglichkeit von 3 letzten Wünschen angeboten. Bei der Hälfte von 57 Intensivpatient:innen wurde das Projekt akzeptiert und als sehr hilfreich erlebt; die meisten Wünsche beinhalteten Stoffherzen, EKG-Ausdrucke, Fingerabdrücke für die Hinterbliebenen, und andere. Harrison et al. (2023) aus den USA.

Intensivtagebücher: wurden in qualitativen Interviews mit 11 Intensivpatient:innen als sehr positiv bewertet und halfen Patient:innen, die schwere Erkrankung und deren Auswirkungen auf deren Leben zu verstehen. Calzari et al. (2024) aus der Schweiz.

Delir

Aktualisierte POD-Leitlinie: die European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine hat die Leitlinie zum postoperativen Delir aktualisiert: Mehrkomponentige prä-/intra-/ und postoperative Präventionsmaßnahmen können die Inzidenz und Dauer von POD reduzieren, was einen teambasierten Ansatz zur Verbesserung des klinischen und funktionellen Status der Patient:innen bestätigt. Aldecoa et al. (2024).

Schlaf & Delir: in der Analyse der Schlafmustern von 323 Intensivpatient:innen ergab eine mittlere Schlafdauer von 4,5h/Nacht und eine geringe Schlafqualität (RCSQ: 5); der Gebrauch von Benzodiazepinen verbesserte nicht die Schlafdauer oder -qualität und Veränderungen der üblichen Schlafmuster traten häufig vor einem Delir auf. Van der Hoeven et al. (2024) aus den Niederlanden.

Design: Bei 74 Intensivpatient:innen konnte die Betreuung in designten Intensivzimmern (Lichtkonzept, interaktiver Deckenbildschirm, Geräuschdämpfung) im Vergleich zu der Betreuung in Standardräumen die Häufigkeit und Stärke eines Delirs bedeutsam senken. Pilotstudie von Spies et al. (2023) aus Berlin.

EEG: bei 491 gemischten Patient:innen im Krankenhaus, 46% Intensiv, zeigte sich eine bettseitige 1-Kanal-EEG Messung als relativ zuverlässig in der Erkennung von Enzephalopathien und Delirien. Ditzel et al. (2023) aus den Niederlanden.

Elektronische Screenings: nach einer systematischen Suche in verschiedenen Datenbanken konnten 5 verschiedene elektronische Screeningtools für ein Delir identifiziert werden, die eine akzeptable Messgüte aufwiesen, aber noch weiter untersucht werden müssen. Eeles et al. (2024).

Familien: die Integration der Familie bei 80 kardiochirurgischen Intensivpatient:innen mit Edukation, Re-Orientierung, kognitiver Anregung, Senkung sensorischer Deprivation und Integration in die Pflege führte im Vergleich zur üblichen Versorgung mit einer geringeren postoperativen Delir-Häufigkeit assoziiert. Lin et al. (2023) aus China.

Familie II: wenn Patient:innen delirant sind und dies von den Angehörigen festgestellt wird, ist bei diesen ein erhöhtes Risiko für Angst und Depression möglich. Beobachtungsstudie von Rosgen et al. (2023).

Schmerz: in der Analyse von 4064 Intensivpatient:innen waren leichte, mittlere oder starke Schmerzen nicht mit dem Auftreten eines Delirs assoziiert. Prospektive Kohortenstudie von Wu et al. (2023) aus den USA.

Delir-Typen: in der Analyse von 731 gemischten, deliranten Intensivpatient:innen konnten vier Subtypen des Delirs identifiziert werden: 1) Mehr Propofol, 2) mehr Hypotension und Nierenversagen, 3) Eher jünger, adipös und mit Hypoxie, und 4) Längere Beatmung, mehr Benzodiazepine. Die Daten könnten helfen, Patient:innen mit Delir-Risiko frühzeitig zu erkennen. Potter et al. (2024) aus den USA.

Outcome

COVID-19 vs. Grippe: Eine Hospitalisation aufgrund COVID-19 oder einer Grippe führt zu einer hohen Mortalität und Morbidität, wobei COVID-19 deutlich höhere Risiken zeigte. Interessanterweise hatten alle Organsysteme außer dem pulmonalen eine höhere Krankheitslast nach COVID-19 gegenüber der Gruppe. Zudem zeigten sich unerwartet hohe Langzeitfolgen nach beiden Erkrankungen. Kohortenstudie mit >90,000 Patient:innen von Xie et al. aus den USA (2023).

Long COVID: Die Pathophysiologie der PEM, des Leitsymptoms von Long COVID ist ungeklärt, diese Beobachtungsstudie fand mittels Muskelbiopsien (vor/nach CPET) bei Gesunden & Patient:innen mit Long COVID nach Belastung eine Verschlimmerung von lokalen und systemischen Stoffwechselstörungen, eine schwere trainingsinduzierte Myopathie, sowie Gewebsinfiltration (amyloidhaltigen Ablagerungen) in den Skelettmuskeln von Long COVID-Patient:innen. Appelman et al. (2024).

PICS: In einer Übersichtsarbeit über neun systematische Übersichten wurde festgestellt, dass Musiktherapie, frühzeitige Rehabilitation, Nachsorgekliniken, ICU-Tagebücher, Information, präoperative Aufklärung, Kommunikation und psychologische Unterstützung sowie Hilfen zur Entscheidungsfindung erfolgreich zur Verbesserung der Outcomes von Intensivpatient:innen beitragen, aber die Daten sind lückenhaft und die Evidenzlage noch schwach. Zheng et al. (2023).

PICS-Risiko: Das PROSPECT Modell wurde aufgrund der Analyse und Validation von 6.348 Intensivpatient:innen entwickelt und beinhaltet u.a. Faktoren wie COPD, Aufnahmetyp, erwartete Verweildauer ≥2 Tage, und vorbestehende Angst und Fatigue; es eignet sich zur Identifizierung von Patient:innen mit erhöhtem PICS Risiko nach drei Monaten. Van Sleuwen et al. (2023) aus den Niederlanden.

Psychosoziale Betreuung: auf Intensivstationen beinhalten vielfältige Aspekte wie Stabilisierung durch traumatisierende Ereignisse, Beratung von Familien, Einleiten psychosozialer Nachsorge und anderes mehr. Die PICS-Ambulanz ist dann die Königsdisziplin. Guter Übersichtsartikel von Denke et al. (2023).

Beatmet vs. nicht-beatmet: in der Analyse von 94 überlebenden Intensivpatient:innen (66% auf ICU beatmet) hatte 12 Monate nach Entlassung fast jede:r zweite Patient:in bedeutsame psychologische Probleme (Angst, Depression, PTBS), jede:r 5. hatte Probleme im Alltag und mit der Mobilität. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen beatmeten und nicht-beatmeten Patient:innen. Rai et al. (2023) aus Australien.

ECMO bei ARDS: bei 110 Überlebenden nach ARDS war eine ECMO-Therapie vs. Standardtherapie nicht mit einem verbesserten Outcome assoziiert. Ernüchternd. Snyder et al. (2023) aus den USA.

Wieder Arbeiten nach Sepsis: in einer Kohorte von 12.260 Sepsis-Überlebenden, die vor der Sepsis einer Arbeit nachgingen, waren nach 6, 12 und 24 Monaten nach Entlassung 59%, 67% und 63% wieder arbeitsfähig; jüngeres Alter, weniger Co-Morbiditäten und Organdysfunktionen waren eher mit einer Wiederaufnahme verbunden. Skei et al. (2023) aus Norwegen.

Fatigue: bei 56 überlebenden Intensivpatient:innen lag die Prävalenz von Fatigue bei 67% nach 2-9 Monaten, 48% nach einem und 45% nach drei Jahren. Jüngere und weibliche Patientinnen wiesen höhere Risiken dafür auf. Willman et al. (2023) aus Schweden.

Gemischtes

O2-Gabe: auf der Basis von 17 RCTs mit 10.248 Patient:innen konnten keine Vorteile für höhere (SpO2 96-100%) vs. konservative (SpO2 88-92%) Oxygenierungsziele mit Outcome Mortalität, Schlaganfall, Funktionalität, Kognition oder Lebensqualität ermittelt werden, bei geringer Evidenz. Empfohlen wird daher das niedrigere Ziel. Expertenpanel Praxisleitlinie von Møller et al. (2023).

Zirkadianer Rhythmus: guter, kurzer Übersichtsartikel von Luetz et al. (2023).

Wenn gute Taten zu gutem Karma führen, warum kriege ich dann immer die härtesten Schichten? Nicht ganz ernst gemeinter Beitrag von Bentin et al (2023) in der BMJ Christmas Edition.

Medizinische Bibliothekare: nach der Analyse von 191 systematischen Übersichtsarbeiten der Universität Vancouver ist die Beteiligung von medizinischen Bibliothekaren mit deutlich besseren Suchmethoden verbunden. Pawliuk et al. (2023).

12 Dinge: gibt es, die eine Intensivstation gut machen: Führung, offene ethische Entscheidungen, Patientenorientierung … und Lächeln! Lächeln „… is a good quality indicator: happiness at work creates motivation and a good atmosphere. People who feel good can provide better quality care with less stress.“. Am besten selbst mit gutem Beispiel voran gehen! Vincent (2021).

Wohlbefinden in der Pflege: in einer Übersichtsarbeit wurden 26 Interventionsstudien identifiziert, die das Wohlbefinden von Pflegefachpersonen auf Intensivstationen fördern wollten. Bei den meisten Interventionen handelte es sich um Resilienz-Training und personenzentrierte, psychologische Interventionen; organisatorische Interventionen wurden kaum durchgeführt. Scoping Review von Stewart et al. (2024).

Empathie: in einem Online-Forum wurden die Antworten, die von einem KI-gestützten Chatbot gegeben worden sind, als empathischer als die von Fachärzt:innen beurteilt. Das gibt zu denken. Ayers et al. (2023).

Räuberische Journale: in räuberischen Journalen (predatory journals) können Manuskripte ungeprüft durch echtes Peer Review und gegen z.T. hohe Kosten publiziert werden; es wird z.T. wenig vertrauenswürdige bis Fake Science produziert. Wie aber sollten Wissenschaftler:innen in späteren systematischen Übersichtsarbeiten damit umgehen? Interessante Diskussion von Pollock et al. (2023).

Arbeiten unter Beschuss: ein Bericht aus einem Krankenhaus aus Israel, das im Verlauf selbst unter Beschuss geriet. Harter Tobak. Codish et al. (2024).

Dieser Beitrag ist die Arbeit von

• Dr. Sabrina Eggmann, Physiotherapeutin, MSc, Institut für Physiotherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Schweiz (Foto privat)
• PD. Dr. Peter Nydahl, GKP, BScN MScN, Pflegeforschung und -entwicklung, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, Deutschland (Foto privat)