Eine Sammlung von neuen Studien zur Frührehabilitation sowie Neuigkeiten zu Frührehabilitation, Delir, Outcome und Sonstigem. Zusammengestellt von Dr. Sabrina Eggmann, Physiotherapeutin, MSc, Institut für Physiotherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Schweiz und PD. Dr. Peter Nydahl, GKP, BScN MScN, Pflegeforschung und -entwicklung, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, Deutschland.

Studien

Wir müssen über unerwünschte Ereignisse während der Frühmobilisierung reden

In vielen Studien werden zurecht unerwünschte Sicherheitsereignisse berichtet. Die Rate an diesen Ereignissen kann als ein Indikator gewertet werden, wie sicher eine Intervention ist und ob die Vorteile die Nachteile überwiegen. Dies führt aber im Kontext Frühmobilisierung zu einem Konflikt in der Rehabilitation in der Intensivversorgung: Immobilität verursacht Schaden, aber auch Aktivität kann schädlich sein. Häufig gemeldete unerwünschte Ereignisse sind vorübergehende hämodynamische Veränderungen und Sauerstoffsättigungsabfälle, die jedoch auch häufig während der Routineversorgung auftreten. Nicht alle unerwünschten Ereignisse sind jedoch gleich problematisch und viele Ereignisse wie eine passagere Blutdruckerhöhung durch Husten o.ä. führen nicht zwangsläufig zu Schäden. Eine differenzierte Berichterstattung über Ereignisse mit und ohne Schaden könnte daher dazu beitragen, das Gleichgewicht von Risiko und Nutzen fair zu bewerten. Transiente Veränderungen in physiologischen Parametern sind während des Trainings zu erwarten, sie jedoch als unerwünschte Ereignisse zu klassifizieren, könnte zu einer Unterdosierung des Trainings führen. Wir schlagen deshalb vor, die kardiorespiratorische Überwachung zur Anpassung der Trainingsintensität individuell während der Rehabilitation zu verwenden. Es ist wichtig, die richtige Dosis für Frührehabilitationsmaßnahmen zu klären. Die Überwachung kann eine personalisierte, angepasste Rehabilitation ermöglichen, da Abweichungen von der Baseline nicht immer als unerwünschtes Ereignis betrachtet werden sollten, es sei denn, sie bestehen über die Aktivität hinaus oder erfordern eine medizinische Intervention.

Editorial von Eggmann S, Nydahl P, Gosselink R, Bisset B. We need to talk about adverse events during physical rehabilitation in critical care trials. eClinicalMedicine 2024;68: 102439

Humanisierung der Intensivmedizin

Wir alle setzen eine sehr gute, evidenzbasierte Medizin, Pflege und Therapie um, aber manchmal verlieren wir die Menschen hinter den Patient:innen aus dem Blick. Eine „Humanisierung der Intensivmedizin“ rückt die Persönlichkeit der Betroffenen wieder in den Fokus. Das Konzept Humanizing Critical Care wurde ursprünglich vor über zehn Jahren in Spanien von der Arbeitsgruppe um Gabriel Heras-La Calle entwickelt. Zur Humanisierung der Intensivmedizin gehören Kommunikation, Wohlbefinden der Patient:innen, offene Besuchszeiten, Anwesenheit und Beteiligung von Angehörigen, Prävention und Rehabilitation des Post-Intensivpflege-Syndroms (PICS), humanisierter Architektur und Infrastruktur sowie personenzentrierte Sterbebegleitung. Wir haben dieses Konzept nun auf das Delirmanagement übertragen: Humanizing Delirium Care. Viele ehemalige Intensivpatient:innen im Delir berichteten, dass während der alptraumhaften Halluzinationen die Kommunikation sowohl erschreckend wie auch beruhigend sein kann. Der Vertrauensaufbau und die persönliche, respektvolle Ansprache von Mitarbeitenden sind daher genauso wichtig wie jegliche medizinischen oder pflegerischen Prozeduren. Humanizing Delirium Care beinhaltet daher ein regelmäßiges Assessment, die Unterstützung von Kommunikation und Respekt, Feedback und Empathie, die Behandlung von Ursachen des Delirs, Angebote zum Wohlfühlen, Verbesserung der pflege-/therapeutischen Behandlung, Symptommanagement und ein Monitoring von Sicherheitsereignissen und Post-Intensive-Care Syndrome. Humanizing Delirium Care kann daher zusätzliche Impulse zur Verbesserung des Delirmanagements geben, und ist übrigens auch das Motto des diesjährigen Welt-Delir-Tags am 13. März.

Letter von Nydahl P, Ely EW, Heras-La Calle G. Humanizing Delirium Care. Intensive Care Med. 2024 Feb 1. doi: 10.1007/s00134-024-07329-3

REGAIN-Studie

Diese multizentrische RCT untersuchte ein 8-wöchiges, online überwachtes, häusliches Bewegungs- und psychologisches Unterstützungsprogramm im Vergleich zur üblichen Versorgung (eine Online-Informationssitzung) bei hospitalisierten Patient:innen (n=585, 34% waren auf einer Intensivstation, 88 % waren adipös) mit verbleibenden Symptomen >3 Monate nach COVID-19 in England und Wales. Wichtig: Patient:innen mit einer Kontraindikationen für körperliche Betätigung (PEM: post-exertional malaise) wurden ausgeschlossen. Dennoch hielten sich nur 47% vollständig an das Programm, das jedoch nach drei Monaten eine signifikante Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bewirkte, die auch nach einem Jahr noch anhielt. Eine vielversprechende Intervention für diese (hospitalisierte, adipöse) Population.

McGregor G, et al. Clinical effectiveness of an online supervised group physical and mental health rehabilitation programme for adults with post-covid-19 condition (REGAIN study): multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2024 Feb 7;384:e076506.

DIVI Delir Curriculum

Eine Expert:innengruppe der DIVI Sektion Koma und Bewusstseinsstörungen hat ein Curriculum zum DIVI zertifizierten Delir-Expert:in entwickelt. Im Curriculum werden in 20 Unterrichtseinheiten Inhalte zum Delir, zu Diagnostik und Differentialdiagnosen, zur Epidemiologie, zu Risikofaktoren und Pathophysiologie, zu Prophylaxe und Therapie, zu nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Maßnahmen, zu Prognose, Management, zur Implementierung und zum Qualitätsmanagement bearbeitet, davon stehen 4 Unterrichtsstunden zur freien Gestaltung. Das Curriculum richtet sich an Fachpersonen der Medizin, Pflege und Therapie. Anbieter von Fortbildungen können sich das Curriculum bei der DIVI Akademie runterladen, eine Zertifizierung beantragen und den Kurs bei sich anbieten. Im der Sana-Klinik Senftenberg wurde nun das Curriculum an zwei Tagen umgesetzt, wobei die 4 offenen Unterrichtsstunden des Curriculums genutzt worden sind, um Projekte in der Praxis umzusetzen und nach acht Wochen zu evaluieren. Im Ergebnis hat sich gezeigt, dass die Teilnehmenden in kleinen Gruppen erfolgreich ihre selbst gesteckten Ziele umsetzen konnten und Flyer für Angehörige, Konzept zur Fortbildung, Informationsflyer für Mitarbeitende oder ein Konzept zur Etablierung einer Expertengruppe im Krankenhaus entwickeln konnten, lediglich die Umsetzung in der IT benötige mehr Zeit als der definierte Zeitrahmen von acht Wochen. Diese pilothafte Evaluation zeigt, dass sich das DIVI Delir-Curriculum zur Projektimplementierung eignet, wobei die Nachhaltigkeit noch zu überprüfen ist. Das Curriculum kann bei der DIVI-Akademie runtergeladen werden, angebotene Kurse können im Veranstaltungskalender der DIVI-Akademie gesucht werden (Stichwort „Delir“).

Schimböck F, Hanisch V, Günther U, Hansen HC, von Haken R, Hermes C, Hoyer C, Kaltwasser A, Pelz S, Nydahl P. Interprofessional Education for Delirium Management: a Quality Improvement Project. Delirium Communications, 2024, in press.

Newsticker

Interessante Studien, kurz zusammengefasst…

Rehabilitation

Meta-Analyse: Nach einer Meta-Analyse zum besten Zeitpunkt zur Reduzierung einer intensivstationserworbenen Muskelschwäche (ICUAW), mit insgesamt 25 Studien (n=2.195 Patient:innen) scheint eine frühe Mobilisierung innerhalb von 24-72 Stunden optimal. Yu et al. (2024).

PTSD reduzieren: von PTSD betroffene, überlebende Intensivpatient:innen sollen mit EMDR gezielt behandelt werden. Studienprotokoll von Bates et al (2024) aus UK

Lifter: können Pflegende und Physiotherapeut:innen dabei unterstützen, Patient:innen früher aus dem Bett zu mobilisieren. RCT von Suzuki et al (2024) aus Japan

Erste Mobilisierung: bei Patient:innen nach Operationen am offenen Herzen erleben Pflegefachpersonen die erste Mobilisierung aus dem Bett oftmals herausfordernd; eine gute Anleitung der Patient:innen und die Motivation der Patient:innen sind hierbei hilfreich. Interviewstudie von Ünver et al (2024) aus der Türkei

Hüftfraktur: in der Analyse von 701 Patient:innen nach Operation einer Hüftfraktur zeigte sich ein bedeutsamer Zusammenhang zwischen einem höheren Mobilisierungslevel am ersten post-OP Tag und einer geringeren 30-Tage Mortalität. Beobachtungsstudie von Kristensen et al (2024) aus Dänemark

Sich schön fühlen: nach 30 Intensivtagen wollte eine Mutter ihre 3-jährige Tochter wiedersehen, aber es gab Sorgen um ihr Aussehen. Eine Kosmetikerin half ihr, sich zu stylen und wieder schön zu fühlen. Das Wiedersehen war emotional. Ebensolcher Fallbericht von Fontana et al (2024) aus Italien

Personenzentrierte Rehabilitation: Indem wir den Patient:innen in den Mittelpunkt der Versorgung stellen, deren Individualität bewahren und von der Familie unterstützt werden, können wir sicherstellen, dass wir eine patientenzentrierte, humanisierte Versorgung bieten, um die besten Ergebnisse und Genesung zu gewährleisten. Editorial von Nydahl, Heras-La Calle & McWilliams (2024)

Personalisiertes Training: die Reaktionen des Körpers auf eine Trainingsanforderung können sehr unterschiedlich ausfallen und von der Dosierung, Trainingszustand, Schlaf, Ernährung, Geschlecht, Alter, Hormonstatus, Ethnie bis hin zur genetischen Veranlagung abhängig sein, was eine individuelle Verordnung schwierig machen kann. Übersichtsarbeit mit 363 Referenzen von Noone et al (2024)

A2F Bundle: In einem Qualitätsverbesserungsprojektmit dem A2F-Bundle konnten die Beatmungsdauer, Aufenthaltsdauer und verlängerte Aufenthalte >7d bei beatmeten Patient:innen signifikant reduziert werden. Die Verwendung evidenzbasierter Implementierungsstrategien, eine klare Führung, die Integration des Bundles in die elektronische Dokumentation und Echtzeit-Datenanalyse können die Implementierung und Nachhaltigkeit erleichtern. Barr et al (2024) aus den USA

Familien: Integration von Familien in die Versorgung von Intensivpatient:innen ist machbar, verändert aber die Beziehung zwischen Familien-Patient:innen-Pflegefachpersonen und wird limitiert durch organisatorische und kontextuelle Faktoren. Feldstudie von Alexanian et al (2024) aus Kanada

Delir

Dysphagie: In einer retrospektiven Analyse von 1.838 Patient:innen mit Schlaganfall war die Dysphagie bei der Aufnahme mit einem höheren Risiko für Delir im Vergleich zu nicht-dysphagischen Patienten assoziiert (aOR 1,48). Ein komplexes Phänomen, das eine komplexe Therapie erfordert. Cheng et al (2024) aus China

SQiD: Die Frage: „Ist der Patient verwirrter als sonst?“ kann auf ein Delir hinweisen. Dazu befragt, geben Angehörige und Pflegende interessante Antworten, z.B. „er hat länger als sonst gebraucht, um zu antworten und er hat die Frage auch nicht richtig verstanden“. Qual. Interviewstudie von Hely et al (2024) aus Australien

Schulungen: ein Schulungspaket über mehrere Wochen mit interaktivem Unterricht, Videos, Fallvignetten und Reflexionsbögen verbesserte bei 81 Pflegefachpersonen signifikant deren delirbezogenes Wissen, Kompetenzen, und Praxisbezug. Pilotstudie von Montgomery et al (2024) aus Neuseeland

Delirmanagement: eine internationale Expert:innengruppe hat Algorithmen zum Delirmanagement auf allgemeinen Stationen entwickelt, die frei verfügbar sind. Ottens et al (2024)

Screeningrate: in einer Literaturanalyse von 22 Studien und 4 Audits zeigte sich eine Anwendung von Delir-Assessments in der Praxis zwischen 19 bis 100%. Penfold et al (2024)

Sag es laut: Delir! „Rational betrachtet verstehe ich, dass ich von Menschen umgeben war, die versuchten, mich wieder gesund zu machen, aber während dieser Zeit habe ich Terror erlebt (…). Es gab Situationen, die ich als Missbrauch, Belästigung, Demütigung und Folter erlebte. Alles, was mir in meinem deliranten Zustand passierte, war für mich real, und bis heute überleben meine Erinnerungen auf diese Weise. Ich kann alles fühlen, schmecken, sehen und hören“. Erlebnisbericht von Lou Gallie (2024)

Lessons Learned: die Pandemie führte während einer multizentrischen Studie in einigen Zentren zur Implementierung eines Delirmanagement zu erheblichen Verzögerungen und Herausforderungen; die Studie konnte dennoch erfolgreich abgeschlossen werden, ein flexibles und transparentes Management ist hilfreich. Nydahl et al (2024)

Schlaf: in der Analyse von 3.072 postoperativen Patient:innen zeigte sich ein bedeutsamer Zusammenhang zwischen Schlafstörungen in der ersten postoperativen Nacht und dem Auftreten eines Delirs (OR 1,43 95%CI 1,11 – 1,82, p=0,005). Die Frage bleibt: wurden die Patient:innen delirant, weil sie schlecht geschlafen haben, oder haben sie schlecht geschlafen, weil sie delirant wurden? Qu-Yang et al. (2024) aus China

Outcome

ECMO & ARDS: Dieses systematische Review mit 32 Studien (tiefe bis mittlere Qualität) mit 3.080 ECMO-Überlebenden fand hohe Raten von ADL-Einschränkungen vor, wobei 49% an ihren Arbeitsplatz zurückkehrten (<2 Jahre) und 23% bei der Nachuntersuchung Hilfe zu Hause benötigten. Turgeon et al. (2024)

Kardiovaskuläres COVID: In dieser Übersichtsarbeit wird der derzeitige Wissensstand nach COVID-19 beschrieben für ein besseres Verständnis der kardiovaskulären Manifestationen mit Schwerpunkt auf Pathophysiologie, Diagnose und Management. Goerlich et al. (2024)

PICS: von 132 Überlebenden auf der Intensivstation mit Aufenthalt von <72 Stunden auf der Intensivstation und waren nach 6 Monaten 17% in mindestens einer Dimension des PICS betroffen. Diese Bevölkerungsgruppe mit kurzer Verweildauer auf Intensivstation wird oft als "zu klein, kann keine PICS haben" angesehen. Wir brauchen mehr Bewusstsein für PICS. Flaws et al (2024) aus Australien

cCPAx: Das CPAx Assessment gibt’s nun auch für kritisch kranke Kinder von 2-18 Jahre, wobei es mit einem internationalen Expertenteam in einer Delphi-Studie adaptiert wurde. Die Interrater-Reliabilität war in der anschließenden Studie mit 54 Kindern sehr gut war. Ferguson et al. aus Australien (2024)

Follow-Up Klinik: Mehrere Intensivstationen machen heutzutage bereits Nachsorgeuntersuchungen. Dieser Artikel gibt praktische Tipps & Tricks zum Vorgehen und Inhalt. Flores et al. aus den USA (2024)

Geriatrische Intensivpatient:innen: Bei älteren Patient:innen, die auf Intensivstation behandelt werden, ist die Hauptbesorgnis die zukünftige Lebensqualität und die Aufrechterhaltung der Unabhängigkeit. Ein zeitlich begrenzter Behandlungsversuch hilft, Unsicherheiten bezüglich des Ergebnisses zu verringern. Weiter bedarf es umfassender Informationen bzgl. der Ziele, bzw. Shared Decision Makings und anderen. Übersichtsarbeit von Guidet et al (2024)

Gemischtes

Ernährung: Der EFFORT-Protein-RCT zeigte ein höheres Sterberisiko bei höherer Proteindosis. In einer Re-Analysis konnte dies nun auf eine erhöhte Aktivität des Harnstoffzyklus (Urea cycle activity) zurückgeführt werden, entsprechend sollte der Serumharnstoff bei der Proteinzufuhr schwerkranker Patient:innen berücksichtigt werden. Haines et al. (2024)

Diarrhoe: von 1.109 gemischten Intensivpatient:innen hatten 73,8% während ihres Intensivaufenthaltes Diarrhoen. Prädiktoren waren enterale Ernährung, Antibiotika, Suppositorien; Opiate hemmten das Auftreten. Diarrhoen waren mit einem längeren Aufenthalt auf Intensivstation, aber nicht mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Internationale Studie von Dionne et al (2022)

Zirkadianer Rhythmus: Dieser ist essentiell für Hormonspiegel, Stoffwechsel, Immunität, Lungen- und Herz-Kreislauf-Funktion, jedoch auf der Intensivstation oft unterbrochen. Frühmobilisation und eine angepasste Sedierung könnten einen positiven Einfluss haben. Luetz et al. aus Deutschland (2024)

Fixierung: in der Analyse von 24 Studien mit 6.126 Patient:innen wurden unerwünschte Sicherheitsereignisse in Zusammenhang mit Fixierungen belegt wie Hautverletzungen, Delir, neurofunktionale Beeinträchtigungen, Extubationen und eine höhere Rate an posttraumatischer Belastungsstörung, aber es ist unklar, ob der Zusammenhang kausal oder assoziativ ist. Übersichtsarbeit von Berger et al (2024)

Hilfen für pflegende Angehörige: für informelle pflegende Angehörige von Überlebenden der Intensivstation stehen mindestens 301 online-Ressourcen in verschiedenen Kategorien und Sprachen zur Verfügung. Links befinden sich in dem Supplement. Recherche von Flowers et al (2024)

Gamification: Gamification eignet sich, um einen ansprechenden und belohnenden Ansatz zur Erlangung neuer Kenntnisse oder Fähigkeiten im Bereich der Intensivversorgung mit sofortigem Feedback zu gestalten. Übersichtsarbeit von Bass et al (2024)

Good Clinical Practice (GCP): Forschungsprojekte müssen ethische Prinzipien einhalten. Alle Personen, welche regelmässig forschen, sollten entsprechende Ausbildungen absolvieren. Ein tolles, frei verfügbares E-Learning Programm (50 CHF für ein Zertifikat) ist die TRREE Initiative (Modul 1-4): https://elearning.trree.org/

Ethikkodex: die deutsche Fachgesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e.V. hat den Ethikkodex überarbeitet. Lesenswert!

Dieser Beitrag ist die Arbeit von

• Dr. Sabrina Eggmann, Physiotherapeutin, MSc, Institut für Physiotherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Schweiz (Foto privat)
• PD. Dr. Peter Nydahl, GKP, BScN MScN, Pflegeforschung und -entwicklung, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, Deutschland (Foto privat)