Resilienzperspektive in der Akutmedizin

DOMINIK HINZMANN UND ANDREAS SCHIEßL (DIVI Jahrbuch 2019/2020 - MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG - 2019 - ISBN: 978-3-95466-464-1)

Die Gesundheitsbranche hat die durch psychische Erkrankungen bedingte höchste Rate an Fehltagen. Dabei gehört das Tätigkeitsfeld Akutmedizin zu den besonders gesundheitsgefährdenden Arbeitsbereichen. Dass gerade die Expert*innen auf dem Gebiet Gesundheit hier eine erhöhte Inzidenz zeigen, ist seit langem bekannt und zwischenzeitlich auch wissenschaftlich untermauert (1, 2, 7).
Zu bewältigen sind emotionale Herausforderungen wie der ständige Umgang mit Tod, Sterben, Leid und Misserfolgen in einem Klima, das wesentlich durch hohes Tempo, Einzelkämpfertum und Hierarchiedenken bestimmt ist (3).

Zudem sind die Arbeitsbedingungen in der Akutmedizin immer häufiger geprägt von steigenden Patientenzahlen, Reduktion von Versorgungseinheiten, Overcrowding der Notaufnahmen, Pflegenotstand und steigender Aggressivität von Patient*innen gegenüber dem medizinischen Personal (3, 13). Dies alles sind Gründe dafür, dass die Widerstandsfähigkeit des verbleibenden Personals jeden Tag auf den Prüfstand gestellt wird. Die Helfenden gehen oft zur Kompensation dieser mangelhaften Verhältnisse über ihre eigenen Belastungsgrenzen hinaus.
Dieses Verhalten scheint bei verschiedenen Personen zu unterschiedlich starken Belastungen zu führen. Während sich die einen durch diese Arbeitsbedingungen stark belastet fühlen und möglicherweise krank werden, scheinen andere mit den Gegebenheiten besser umgehen zu können. Diese Fähigkeit der Resilienz beschreibt einen Zustand, in dem eine Person eine Risikosituation positiv bewältigt (14). Der Begriff Resilienz hält zunehmenden Einzug in die Medizin und wird als Synonym für Widerstandfähigkeit und Erhalt der Belastbarkeit im Hinblick auf Ärzt*innen, Pflegekräfte und weitere in der Akutmedizin tätige Berufsgruppen verwendet. Dabei soll Resilienz nicht als Tool verstanden werden, um noch effizienter Anforderungen zu erfüllen, sondern als Fähigkeit trotz krisenhafter Umstände kognitive Bewältigungsstrategien einsetzen zu können, die zur Erhaltung und Stärkung der psychischen Gesundheit dienen. Der Grundgedanke der Resilienz fokussiert unter anderem explizit auf Menschen, die trotz extremer Belastungen nicht krank werden und dank ihrer Resilienz weiterhin ihren (Arbeits )Alltag gesund bewältigen können.

Dieser etwas modifizierte Slogan des letzten Deutschen Ärztetages sei stellvertretend für alle in der Medizin tätigen Berufsgruppen gewählt.
Es besteht auch im Arbeitsumfeld Akutmedizin das Grundrecht auf körperliche und psychische Unversehrtheit jeder Person und die daraus abgeleitete Aufgabe, die Arbeitsstrukturen so zu gestalten, dass das Risiko für psychische Traumatisierungen oder sonstige psychische wie physische Auswirkungen zum einen minimiert bzw. frühzeitig erkannt werden, zum anderen aber auch explizit Schutzmaßnahmen getroffen werden, um unter einem präventiven Ansatz die Belastbarkeit und Gesundheit des Personals zu erhalten, beziehungsweise wieder zu stärken.
Das Bemühen darum muss deswegen eine der wichtigsten und selbstverständlichen Säulen unserer Strukturen werden, denn nur ausgeglichenes und resilientes Personal kann auch gute Arbeit am Patienten erbringen und so die Patientensicherheit gewährleisten (4).

Der 122. Deutsche Ärztetag hat sich intensiv mit der Ärztegesundheit auseinandergesetzt. Das neu gefasste Genfer Gelöbnis erteilt die Verpflichtung, sich um die eigene Gesundheit und das Wohlergehen zu kümmern (5).

Im vorliegenden Beitrag werden verschiedene Ansatzpunkte dargestellt, wie die Widerstandsfähigkeit des medizinischen Personals in der Akutmedizin trotz oder gerade wegen der besonderen Arbeitsbedingungen erhalten beziehungsweise gestärkt werden kann. Die Autoren fokussieren dabei auf drei ausgewählte Ansatzpunkte (Führungskräfte, Kultur im Umgang mit Belastungen und Aus- und Weiterbildungsstrukturen) und bieten Denkanstöße, um bisherige Strukturen zu reflektieren.

1.1. Möglichkeiten zur Resilienz-Erhaltung und -Steigerung

Ansätze für die Erhaltung und Stabilisierung der Widerstandsfähigkeit medizinischen Personals sind vielfältig (15). Allen Ansätzen übergeordnet ist der Gedanke, dass es darum geht, einen Kulturwandeln einzuläuten: Belastungen wahrnehmen, über empfundene Belastungen sprechen können und so eine Basis für die bis dato „totgeschwiegenen“ Bedürfnisse schaffen.
Die Konfrontation mit den existenziellen Themen von Leid und Tod uns anvertrauter Menschen wird immer Bestandteil ärztlichen, besonders intensivmedizinischen Handelns bleiben. Der erste Schritt ist die Akzeptanz dieser belastenden Situationen und die „Investition“, alles dafür zu tun, dass wir trotzdem durch unsere nötige Empathie nicht selbst Schaden erleiden. Burn-out, Cool-out, Abstumpfung, Verrohung und Verunsicherung im Beruf sind nur einige Gefahren für die Helfenden.
Dies nicht zu verleugnen oder gar als Schwäche abzutun, gleichzeitig aber auch normale Stressreaktionen nicht zu pathologisieren und sich darauf vorzubereiten, kollegial zu unterstützen, sind essenzielle Formen der Resilienz (6). Der Kulturwandel sollte auf unterschiedlichen Ebenen vollzogen werden:

• Persönlich ist die achtsame Selbstwahrnehmung nötig, das bewusste Entscheiden, worauf man die knappe Ressource Zeit verwendet. Die Kenntnis über die eigene Motivation, Vulnerabilität und individuelle Grenzen ermöglicht einen selbstbestimmten Umgang mit den persönlichen Ressourcen.
• Auch soziale Kompetenz in der Beziehungsgestaltung zu Vorgesetzten, Kolleg*innen und Patient*innen kann seelische Widerstandsfähigkeit bedeuten (7).
• Neben der persönlichen Ebene bedarf es aber auch der Veränderungen in der Struktur und in der Kollegenschaft, um ein berufliches Umfeld zu schaffen, das Resilienz ermöglicht.

1.1.1. Führungskräfte

Gerade, um den zuletzt genannten Punkt der strukturellen Ansätze zu verwirklichen, braucht es kompetente Führungskräfte. Die Autoren sehen Führungskräfte in der Pflicht, zu erkennen, an welchen Punkten in den heterogenen Klinik- und Praxisstrukturen Ansätze existieren, um den bereits mehrfach erwähnten Kulturwandel zu beginnen und kontinuierlich fortzuführen.
Führungskräfte in medizinischen Teams, wie zum Beispiel Oberärzte, brauchen eine Vorbereitung auf diese Rolle, wie es andere Branchen längst praktizieren, um selbst den Blick und das Selbstverständnis für ihr Personal beziehungsweise ihre Teammitglieder und die damit einhergehende Verantwortung im Bereich der Resilienzerhaltung und Förderung zu schärfen. Wertschätzung geben und leben, eine Aufgabe, die im medizinischen Berufsalltag durch den Chef, Oberärzte oder Stationsleitungen umgesetzt werden sollte, muss gelernt werden. Die Assistenten und Teammitglieder werden ein ehrliches und wertschätzendes „Danke“ für die eine oder andere Überstunde, die sich zweifelsfrei in unserem Arbeitsumfeld nicht vermeiden lässt, zu schätzen wissen. Auf den ersten Blick liest sich das trivial und das kann es auch sein. Ehrlicherweise verschwinden aber diese Umgangsformen, wenn der Stress, die Belastung und die Unruhe des Alltages dazukommen. Hier liegt es an den Beteiligten, den Blick zu schärfen und unter den widrigen Bedingungen trotzdem ehrliche Wertschätzung zu leben und weiterzugeben.

1.1.2. Umgang mit schwerwiegenden Ereignissen durch kollegiale Unterstützung

Ebenso ist ein professioneller Umgang mit Komplikationen und Zwischenfällen mit oder ohne Fehlervorwurf innerhalb eines Klinik-Unternehmens von hohem Wert. Schwerwiegende Ereignisse gehören zum Alltag in der Akutmedizin und man muss sich bewusstmachen, dass die Unfallkassen potenzielle Traumafolgestörungen wie einen Arbeitsunfall behandeln. Kaum jemand weiß aber, dass dafür Unfallmeldungen nötig sind (8, 9). Eine Kultur, die eine Traumafolgestörung ebenso als Arbeitsunfall anerkennt, macht die qualitativ hochwertige Aufarbeitung von schwerwiegenden Ereignissen möglich und wertvoll. So können die Beteiligten auch über Komplikationen oder Fehler reden und daraus lernen. Strukturen, die diese Verhaltensweisen stützen können, wie zum Beispiel CIRS (16) können hierbei hilfreich sein. Neben der anonymisierten Aufarbeitung von Beinahe-Fehlern ist aber der Umgang mit tatsächlichem Misserfolg mindestens genauso wichtig. Die individuelle Bewertung der jeweiligen (möglicherweise belastenden) Situation bestimmt das Stresserleben. Die Häufigkeit solcher Ereignisse ist abhängig von der Struktur, in der man arbeitet, also entweder einem Grundversorger, einer Praxis oder einem Haus der Maximalversorgung. Unabhängig davon sind die Auswirkungen sehr individuell.
In belastenden Situationen ist die frühzeitige, niederschwellige, kollegiale Unterstützung ein wichtiges präventives Werkzeug. Ein Ansatz hierzu ist beispielsweise ein interprofessionelles Peer-Support-System, in dem der Gedanke des Peers, also des Gleichen unter den Gleichen, zum Tragen kommt (10). Die Peers werden im Rahmen einer Aufbauschulung neben den Grundlagen der Psychotraumatologie auch im Umgang mit schwerwiegenden und belasten Ereignissen sowie entsprechenden Kommunikationsansätzen ausgebildet. Sie fungieren hier nicht nur als kollegiale, zusatzgeschulte, bekannte Ansprechpartner*innen und fachliche Kolleg*innen, sondern auch als Schlüssel zum System und einem unterstützenden Netzwerk dahinter. Peers können bei Bedarf unkompliziert Hilfe über die Peertätigkeit hinaus organisieren und entsprechende Kontakte zur Verfügung stellen.
Der gemeinnützige Verein PSU-Akut e.V. aus München (www.psu-akut.de) hat die bereits etablierten Strukturen aus Feuerwehr, Polizei und Rettungsdienst, die bereits seit Jahren ein solides Peer-System betreiben, analysiert und in Kooperation mit SbE e.V. Deutschland und anderen Einrichtungen, die Peer- Ausbildung weiterentwickelt und auf die medizinischen Bedürfnisse angepasst.
Das System des innerklinischen Peer-Supports konnte bislang an Pilotstandorten etabliert und fester Bestandteil im Umgang mit belastenden Ereignissen werden. Diese kollegiale Unterstützung bedeutet konkret

• spürbare Wertschätzung,
• Erfahrungsaustausch über die Verläufe von belastenden Ereignissen,
• Sehen und Erlernen von zielführenden Copingstrategien,
• eine Kultur der eigenen und gegenseitigen Achtsamkeit,
• Enttabuisierung, und
• konkrete Verhaltens- und Verhältnisprävention (10).

Darüber hinaus hat der Verein PSU-Akut ein Unterstützungsteam für die innerklinischen Peers, die bei Bedarf unterstützend tätig werden, gegründet. Dieses hilft beispielsweise mit einem fachlichen, telefonischen Rat, aber auch vor Ort, wenn größere, strukturierte Nachbesprechungen nötig sind, oder das abteilungsinterne Peer-Team selber betroffen ist, zum Beispiel beim Tod eines Kollegen oder während der Aufbauphase eines Peer-Systems an Kliniken (10).

1.1.3. Schulungen, Seminare und Bestandteil des Studiums

Ein noch nicht durchgehend etablierter, aber in unseren Augen wichtiger Schritt ist die Einbettung des Themas Resilienz in der Akutmedizin in die curriculare Ausbildung der Medizinstudierenden. Eine hohe Zahl der aktuell angehenden Mediziner*innen zeigt aufgrund der Belastungen im Studium bereits erste definierte Belastungssymptome und auch die Zahl des Copings durch Substanzmittelmissbrauch ist zunehmend (11). Daher erscheint es essenziell, den Kolleg*innen von morgen frühzeitig Werkzeuge an die Hand zu geben, die ihnen zum einen die Möglichkeit bieten, die eigene Resilienz zu erhalten und zum anderen ein frühzeitiges Erkennen von Belastungssymptomen beziehungsweise einer Belastungsreaktion ermöglichen.
Die Bedingungen, vor allem in der Akut , aber auch in den anderen Bereichen der Medizin, werden sich strukturbedingt nicht von heute auf morgen ändern lassen, und selbst wenn, werden auch in Zukunft schwerwiegende Ereignisse den Alltag von Akutmedizinern begleiten, sodass fundierte Copingstrategien und das Erkennen von potenziell pathologischen Symptomen eine solide Basis für gutes medizinisches Personal darstellen. Die Pflegeberufe sind den Ärzten hier deutlich voraus und haben diverse Bausteine bereits in ihren Ausbildungen im Rahmenlehrplan verankert (12).
Auch für Mediziner sollte es selbstverständlich sein, präventiv in die eigene Gesundheit zu investieren. Strategien der Achtsamkeit, des kollegialen Austausches, des Copings sowie Führungskräftecoaching sollten zum Beispiel fester Bestandteil der Aus- und Weiterbildung werden. Die Autoindustrie und andere Branchen machen uns vor, dass Coaching beim Wechsel von der Fach- zur Führungsebene kein Defizit-Coaching ist, sondern eine sinnvolle und nötige Vorbereitung auf die neuen Aufgaben.
Um den bereits mehrfach erwähnten Kulturwandel zu erreichen, reicht es aber aus Sicht der Autoren nicht, nur die Führungsetage zu überzeugen. So ein Prozess funktioniert nicht ausschließlich top-down, sondern auch die Basis muss partizipieren. Zum einen durch die Möglichkeit, diverse Fort- und Ausbildungen zu besuchen und darin gefördert zu werden und zum anderen durch Vorträge oder Workshops in den verschiedenen Abteilungen, um einen Denkanstoß und dadurch eine Veränderung anzuregen.

1.2. Fazit

Der 122. Deutsche Ärztetag in Münster hat unter dem Motto „Arztwohl ist auch Patientenwohl“ gezeigt, dass die Ärztegesundheit ein wichtiges Thema der Zukunft ist (13).
Der Ansatz der kollegialen Unterstützung (Peer-Support) bei schwerwiegenden Ereignissen eignet sich dazu, in eigener und gegenseitiger Achtsamkeit die Chance zu ergreifen, aus alltäglichen Belastungen und kritischen Ereignissen nicht nur unbeschadet, sondern gestärkt hervorzugehen, den Stressoren im Arbeitsumfeld nicht nur zu widerstehen, sondern an ihnen zu wachsen.
Im Bereich der DIVI hat sich eine Sektion unter dem Namen „Perspektive Resilienz“ gegründet, die sich sowohl der wissenschaftlichen Betrachtung, als auch der operativen Umsetzungen annehmen möchte. Die interprofessionelle und interdisziplinäre Zusammensetzung dieser Sektion macht den Gedanken und das Bedürfnis nach Stärkung der medizinischen Teams deutlich.
Darüber hinaus gibt es bereits konkrete Maßnahmenpakete auf dem Markt. So hat ein großer deutscher Klinikkonzern, nach erfolgreicher Pilotierung in München, das Ausrollen des oben beschriebenen Peer-Supports konzernweit beschlossen und bereits mit der Umsetzung begonnen.
Mit Blick auf die aufgeführten Beispiele und dem Wissen um Weitere, hier nicht aufgeführte Keimzellen, wird deutlich, dass wir schon an vielen Punkten die richtigen Wege eingeschlagen haben. Jetzt gilt es sich zu vernetzen und voneinander zu profitieren, um so die wichtigen Schnittstellen weiter dafür zu sensibilisieren und den Strukturen die notwendigen Mittel für diese wichtige Arbeit bereitzustellen.
Der vorliegende Beitrag soll einen Denkanstoß liefern, wie psychosoziale Gesundheit des medizinischen Personals erhalten beziehungsweise gestärkt werden kann. Basierend auf dem Ansatz der Salutogenese stellten die Autoren einige wesentliche Elemente vor, die für die Entwicklung von Resilienz individueller Personen in Teams der Akutmedizin eine entscheidende Rolle spielen können. Die Autoren stellen dabei explizit in den Vordergrund, dass belastende Ereignisse Teil der Arbeit in der Akutmedizin sind und dass psychische sowie physische Reaktionen, wie sie nach emotional belastenden Ereignissen auftreten können, nicht automatisch pathologischen Charakter haben müssen. Der Fokus auf Führungskräfte, kollegiale Unterstützung sowie Aus- und Weiterbildungsstrukturen macht deutlich, dass Resilienz ein Thema für die verschiedenen Ebenen im Gesundheitswesen ist.

Dr. med. Dominik Hinzmann

Dominik Hinzmann ist Facharzt für Anästhesiologie, Notfall- und Intensivmedizin, Oberarzt am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst des Rettungsdienstbereiches München, Referent der Bayrischen Landesärztekammer für die Bereiche Notfallmedizin und PSNV; Stellvertretender Sektionssprecher der DIVI-Sektion Perspektive Resilienz und Vorstandsmitglied des Vereins PSU-Akut, psychosoziale Kompetenz und Unterstützung in der Akutmedizin.

Dr. med. Andreas Schießl

Andreas Schießl ist Facharzt für Anästhesiologie, Notfallmedizin, nach langjähriger Erfahrung am Klinikum Schwabing nun Oberarzt an der Schön Klinik München Harlaching, Delegierter der Bay. Landesärztekammer und Referent für den Bereich PSNV und ärztliche Führung; Ausbildung zum Strategischen Coach am CIP (Centrum für integrative Psychotherapie), Lehrauftrag an der LMU München (Krisenintervention, MECUM), Vorstandsvorsitzender des Vereins PSU-Akut, psychosoziale Kompetenz und Unterstützung in der Akutmedizin.

Literatur

1. Laubach W, Fischbeck S. Job satisfaction and the work situation of physicians: a survey at a German university hospital. Int J Public Health. 2007;52(1): 54–9
2. Jurkat HB. Lebensqualität bei Ärztinnen und Ärzten. Dtsch med Wochenschr 2008; 133(1/2): 14–16
3. Jurkat HB, Reimer C. Arbeitsbelastung und Lebenszufriedenheit bei berufstätigen Medizinern in Abhängigkeit von der Fachrichtung. Schweizerische Ärztezeitung 2008; 82: 1745–1750
4. Wulf H. Patientensicherheit – Auftrag für die Zukunft – Empfehlungen zum Umgang mit schweren Behandlungskomplikationen und belastenden Verläufen. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 460–464
5. Richter-Kuhlmann E. Arztgesundheit: Künftig nicht nur eine Floskel. Dtsch Ärztebl 2019; 116: 23–24
6. Bruce SM, Conaglen HM, Conaglen JV. Burnout in physicians: a case for peer-support. Intern Med J 2005; 35(5): 272–278
7. Zwack J. Wie Ärzte gesund bleiben – Resilienz im Arztberuf. Hessisches Ärzteblatt 2013; 2: 95–99
8. Hodgkinson PE, Stewart M (Eds.) (1991) Coping with catastrophe. A handbook of disaster management. Routledge, London
9. Krüsmann M et al. (2006) Zur Prävention einsatzbedingter Erkrankungen. In: Lueger-Schuster B, Krüsmann M, Purtscher K (Hrsg.) Psychosoziale Hilfe bei Katastrophen und komplexen Schadenslagen. Lessons learned. Springer, Wien New York4
10. Hinzmann D et al. Peer-Support in der Akutmedizin. Anästh Intensivmed 2019; 60: 95–101
11. Stuart J, Slavin MD. Medical Student Mental Health: Culture, Environment, and the Need for Change. JAMA. 2016; 316(21): 2195–2196
12. Scott SD et al. Caring for our own: deploying a systemwide second victim rapid response team. Jt Comm J Qual Patient Saf 2010; 36: 233–240