Sektion Notaufnahmeprotokoll

Das Notaufnahmeprotokoll

Neben den Modulen Basis, Konsil und Überwachung wurden weiterere Spezialmodule erarbeitet, die leitsymptomorientiert additiv verwendet werden können:

  • Trauma
  • Anästhesie
  • Neurologie

Sie finden PDF-Versionen der einzelnen Module im Download-Bereich. Am 18.12.2014 wurde die überarbeitete Version des Datensatzes durch das Präsidium der DIVI konsentiert. Neben vielen Detailüberarbeitungen wurde der Datensatz an die Datensatz-Revision 2014 des TraumaRegister DGU® angepasst. Die vollständige Kompatibilität zwischen Notaufnahmeprotokoll und TraumaRegister DGU® ist damit gegeben.

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Datensatz Notaufnahme v 2015.1

download iconTransformationstabelle vom Datensatz 1.0 auf Datensatz V2015.1

Sie sind herzlich eingeladen, die Module des Notaufnahmeprotokolls herunterzuladen und entgeltfrei zur Dokumentation in Ihrer Klinik zu verwenden. Wir übernehmen für eine einmalige Schutzgebühr von 500,-€ gerne die Anpassung des Notaufnahmeprotokolls mit Ihrem Logo und Ihren Kontaktdaten. Die Mittel werden zur Unterstützung der Sektionsarbeit verwendet. Weitere Änderungen sind zu einem Stundensatz ebenfalls möglich.

Modul Basis

Dieses Modul bildet die Basis der Patientendokumentation. Jeder Patient, der in der zentralen Notfallaufnahme behandelt wird, erhält dieses Modul als Stammblatt. Für die überwiegende Mehrzahl der Patienten ist dieses Modul ausreichend. Die vollständige Dokumentation von Traumapatienten für das TraumaRegister DGU® benötigt die Dokumentation des Basismoduls.

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Modul Basis V2015.1 Stand: 18.12.2014

download iconModul Basis V1.0 Stand: 01.12.2010

Status: konsentiert

Das Basismodul ist als interoperables, standardisiertes HL7®-CDA® Dokument verfügbar. Im Rahmen des BMBF-geförderten Projektes "Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters" (AKTIN) wurde die Standardisierungsarbeit vorgenommen. Das Dokument und weitere benötigte Quellen stehen hier zur Verfügung.

Tabellarische Ansicht des Basis-Datensatzes

Mit der Version 2015.1 wurde im Notaufnahmeprotokoll die strukturierte Dokumentation des Vorstellungsgrundes aus Patientensicht eingeführt. Als bereits bestehende definierte Liste von Vorstellungsgründen wurde die "Presenting Complaint List" des "Canadian Emergency Department Information System" (CEDIS) der Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP) ausgewählt und ins Deutsche übersetzt. Finden Sie hier die deutsche Vorstellungsgrundliste der Sektion Notaufnahmeprotokoll.

Deutsche Übersetzung CEDIS Presenting Complaint List 3.0 

Modul Überwachung

Das Überwachungsmodul wird bei jedem Patienten zusätzlich eingesetzt, der kardiopulmonal instabil ist (z.B. Schwerverletztendokumentation für das TraumaRegister DGU®, Patienten mit akutem Coronarsyndrom etc.), eine Intervention erhält (z.B. Reposition) oder längerfristig überwacht werden muss (z.B. Alkoholintoxikation).
 Die vollständige Dokumentation von Traumapatienten für das TraumaRegister DGU® benötigt die Dokumentation des Überwachungsmodul.

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Modul Überwachung V2015.1 Stand: 18.12.2014

download iconModul Überwachung V 1.0 Stand: 01.12.2010

Status: konsentiert

Modul Trauma

Das Traumamodul soll (zusammen mit dem Basismodul und dem Überwachungsmodul) zur Dokumentation schwer verletzter Patienten eingesetzt werden. Mit Hilfe dieser Kombination werden u.a. alle relevanten medizinischen Informationen bezüglich Diagnostik und Therapie erhoben. 
Zusätzlich werden wichtige Daten zum Qualitätsmanagement der Polytraumaversorgung (Stichwort TraumaRegister DGU®) erfasst.


Anmerkung: Der Kerndatensatz Notaufnahme der DIVI erfasst die Zeitpunkte A und B des Datensatzes für das TraumaRegister DGU® nur dann, wenn die Module Basis, Überwachung und Trauma verwendet werden.

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Modul Trauma V2015.1 Stand: 18.12.2014

download iconModul Trauma V1.0 Stand: 01.12.2010

Status: konsentiert

Modul Anästhesie

Kliniken, welche die Notaufnahmedokumentation komplett umstellen möchten, erhalten mit dem Anästhesiemodul die Möglichkeit, auch den Kerndatensatz der DGAI (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin) zu erheben. Der Verlauf von Vitalparametern, applizierte Medikamente sowie die Einstellung des Respirators werden mit dem Überwachungsmodul erfasst.


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Modul Anästhesie V2015.1 Stand: 18.12.2014

download iconModul Anästhesie V1.0.1 Stand: 27.03.2011

Status: konsentiert

Modul Konsil

Die klinischen Bilder der Patienten einer zentralen interdisziplinären Notfallaufnahme sind mannigfaltig. Es ist weder möglich noch sinnvoll, alle Leitsymptome mit separaten Modulen zu erfassen. Das Konsilmodul soll diese Lücke schließen.


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Modul Konsil V2015.1 Stand: 18.12.2014

download iconModul Konsil V1.0 Stand: 01.12.2010

Status: konsentiert

Modul Neurologie

Ein fachneurologisches Modul, das es dem Neurologen ermöglicht, komplexe Krankheitsbilder auf der Basis einheitlicher, durch die Fachgesellschaft festgelegter Items zu dokumentieren.

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Modul Neurologie V 2015.1 Stand: 18.12.2014

download iconModul Neurologie V1.0 Stand 01.12.2010

Status: konsentiert

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